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吉林省社会医疗保险管理局制吉林省医疗保险门诊特殊疾病申请表姓名性别年龄医疗保险编号类别在职退休保健对象工伤国务院和省政府命名的劳动模范建国前参加工作的退休人员单位名称联系人联系电话疾病名称恶性肿瘤放疗结核病抗结核治疗血液透析腹膜透析恶性肿瘤化疗精神分裂症移植后抗排异治疗所在单位确认情况主要情况审核人联系电话盖章年月日医院诊疗情况病史临床表现体征诊疗计划医生签字并盖章年月日医院管理部门审核情况审批人签章盖章年月日温馨提示所需材料近期住院病历若未住院提供门诊病历加盖有效印章注明详细诊疗方案的诊断书参
吉林省社会医疗保险管理局制
吉林省医疗保险门诊特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
医疗保险
编 号
类别
在职 □ 退休 □ 保健对象 □ 工伤 □
国务院和省政府命名的劳动模范 □ 建国前参加工作的退休人员 □
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□ 结核病抗结核治疗□ 血液透析□ 腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□ 精神分裂症□ 移植后抗排异治疗□
所在
单位
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