医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法课件.ppt

医疗护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法;;What：;;漏留取标本;;事件经过;;事件定性：轻度缺陷;;×SAC嚴重程度評估矩陣表? ;;严重度分析（SAC）;; *;;;;护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论);;近端原因分析;主要内容;RCA起源;RCA起源;根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) ;概念;RCA的好处;RCA的核心价值;进行RCA的主要目标;认识解释定义;认识解释定义;医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错）;未造成伤害之异常事件（一般差错）;迹近错失（Near Miss）（缺点）;系统性错误（system errors）;冰山理论;;伤害级数;需进行RCA分析的事件;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则;ＲＣＡ进行阶段 ;第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan );RCA 执行程序; RCA与品质改善工具结合程序图;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;记事法;時序法;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第三阶段