第十七章危重症患者的营养支持与护理副本.pptVIP

“ ” 学习目的 通过学习，使学生掌握危重症病人的代谢特点、营养支持的方式。熟悉营养状态评定的常用方法及手段、营养支持的原则、肠内外营养各自的特点。了解营养支持的适应症、肠内外营养液的配制方法和输入路径、代谢支持与代谢调理、营养支持的并发症及其防治。 第一节 概述 学习要求 1.掌握危重症病人的代谢特点、营养支持的原则。 2.熟悉营养状态评定的常用方法。 3.了解营养支持的适应症。 一、危重症患者的代谢变化 1、能量代谢增高 基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消耗值。 静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时能量消耗值 一、危重症患者的代谢变化 1、能量代谢增高 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质各种细胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比 危重症患者的代谢变化 2、糖代谢紊乱 糖原异生增加与胰岛素抵抗 最突出的表现是引发高血糖 危重症患者的代谢变化 3、蛋白质分解代谢加速 危重患者由于高代谢状态，蛋白质分解增加，合成不足，尿氮排出增加，可表现为明显的负氮平衡。 危重症患者的代谢变化 4、脂肪代谢紊乱 危重病人创伤/感染后酮体生成降低或缺乏，轻度感染和创伤时，酮体生成稍增加。 糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增高 二、危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构 与功能：通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、 增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归 ------------这是实现危重病人营养支持的总体目标 二、危重患者营养支持的目的 不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。 三、营养支持的评估 营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。 （一）营养状态的测定方法 1、人体测量：测量体重、皮皱的厚度、上臂围来判断营养状况 2、生化及实验室检查：蛋白质测定、免疫测定 3、综合营养评定 : 常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、微型营养评定等。 营养支持的评估 （二）能量与蛋白质需要量评定 1、能量需要评定 一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），评估患者能量需要时应综合考虑 男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A 女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE=BEE*AF*IF*F 2、蛋白质需要量评定 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。 氮平衡（g/d）=摄入量（g/d）-[尿氮量（g/d)+3] 四 危重患者的营养支持原则 1、选择适宜的营养支持的时机： 复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制时，营养支持很难实施。此时维持水电解质平衡是危重症患者营养支持的第一需要。病情允许是尽早给予营养支持。 ⑴ 危重患者的营养支持原则 2、控制应激性高血糖 应激性高血糖是为重患者普遍面临的问题。研究表明，血糖109g/L，死亡风险增加3倍。通过胰岛素严格控制血糖水平≤8.3mmoL/L可改善危重患者的预后，使MODS的发生率及病死率明显降低。 3、选择适宜的营养支持途径 ⑴病情是否允许经胃肠道进食 ⑵胃肠道能量供给能否满足需要 ⑶胃肠道功能是否紊乱 ⑷有无肠外营养支持的禁忌症 ⑸肠内营养－最佳 ⑹肠内营养(EN)不足可肠外营养(PN)补充 ⑺周围静脉营养优于中心静脉营养(TPN) ⑻营养需要量较高或希望短期改善营 养状况时用肠外营养 2W、 ⑼较长时间的营养支持以肠内营养为好 4、合理能量供给：是实现危重症患者有效营养支持的保 障。应限制能量的供给量，可控制在20~26kcal/（kg.d） 对于病程较长、合并感染和创伤的患者，待应激与代谢状态 稳定后能量供应适当增加，目标喂养可达30~35kcal/(g.d) 5、其他：重视营养素的药理作用；添加特殊营养素 第二节 肠外营养支持与护理 一、肠外营养 肠外营养：营养要素由静脉途径供给机体，使病人在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。称肠外营养 分类：中心型肠外营养 外周型肠外营养 CPN：是指全部营养要通过中心静脉补充的营养支持方法。 PPN：是通过外周静脉导管全面输送蛋