苏州福利机构儿童社会家庭寄养审核表表二.docVIP

PAGE PAGE 2 苏州市福利机构儿童社会家庭寄养评估审核表(表二) 基本情况 1）、主要照料人情况： 2)、配偶情况： 姓名： 姓名： 性别： 性别： 出生日期： 出生日期： 年龄： 年龄： 民族： 民族： 文化程度： 文化程度: 工作经历: 工作单位： 电话住址： 家庭情况 婚姻状况： 子女情况： 共同居住人口数（有否6岁以下儿童同住）： 个人特长（包括家庭成员）： 家庭年收入： 住房情况： 家庭主要硬件设施： 居室内环境： 周边环境： 三、家庭病史（传染病史、精神病史） 四、犯罪记录 五、家庭寄养动机 六、家访情况 1）家庭生活环境状况：□好、□较好、□一般、□较差 2）家庭生活照料能力：□好、□较好、□一般、□较差 3）家庭教育儿童能力：□好、□较好、□一般、□较差 4）家庭安全保护能力：□好、□较好、□一般、□较差 5）家庭康复