呼吸机撤机困难策略课件.ppt

2、营养支持 一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键 营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视 机械通气患儿营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩 呼吸机依赖的主要原因之一 危重新生儿的病理特点 应激状态 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量营养素需求增 加 消化吸收障碍 应激状态血流分布改变导致胃肠粘膜缺血 疾病状态 摄入不足 各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足 能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:感染,?呼吸衰竭 营养支持的目的 维持与改善器官、细胞的代谢与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能，增强机体抗病能力 减少蛋白的分解和增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 促进患儿康复 预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退，维持呼吸肌收缩力 3、重视呼吸道管理 保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和换气功能。 4、心功能改善有益尽早撤机 循环灌注变化的常规指标 动脉压差减少 血压下降 毛细血管再充盈时间延长 皮肤颜色改变 脉搏变弱 5、CPAP在气管插管拔管后的应用 n-CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停 在气管插管拔出不久的早产儿 n-CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 一般?n-CPAP?的压力不高于?5cmH20 6、早产儿尽早撤离呼吸机策略 ⑴、使用咖啡因 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体重1250克，生后10天内开始用咖啡因直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂 （N Engl J Med 2006; 354:2112-2121） 近期结果： 提早1周撤离机械通气，BPD降低（36% VS 47%） 远期结果：随访18个月，病死率和残疾率降低，OR 0.77 脑瘫降低，OR 0.58 认知延迟率降低，OR 0.8 机械通气后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284） 早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A） 对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重1250克，使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B） ⑵可允许性高碳酸血症 在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D） ⑶使用SIMV和目标潮气量 为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中， 应使用SIMV和目标潮气量（B） 即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 cmH2O 或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机 ⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少再次插管（ B） 经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟的过程 为减少呼吸暂停，避免再次插管 可以继续使用咖啡因 胎龄体重越小，需要无创通气时间越长 无创通气的撤离： 积极治疗早产儿各种合并症 逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 BiPAP nCPAP 鼻导管 也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管 晚上继续无创通气 早期(轻中度) 严重期 恢复期 无创通气 机械通气 无创通气 病例分析1 早产儿，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天 产前给予地塞米松肌注促进肺成熟 生后30分钟出现呻吟 2h给予固尔苏200mg/kg后给予无创呼吸机（FiO2 40%） 生后7h呼吸困难症状明显，RR 60次/分 给予调整呼吸机参数(FiO2 60%)症状无缓解 血气分析：PO2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.27 更改为常频呼吸机治疗 12h的X片 第二剂固尔苏200mg/kg 24小时后X片 逐渐下调呼吸机参数：SIMV模式支持，PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，FiO2 25% 24h后血气分析：PO2 70mmHg，PCO2 45m