胃癌根治术专题知识宣教课件.ppt

* 手术成败的关键 每一个手术者必须面对的 几个问题 重视足够的切除范围(胃、联合脏器) 局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3-4cm以上，浸润型胃癌距离肿瘤应在5cm以上； 食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在3cm以上，可疑时应行冰冻病理切片检查； 侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在3cm以上； 胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部； 胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者应行10组淋巴结清扫； 肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到脉络化； 肠系膜上静脉应显露其前壁。 幽门管癌侵犯十二指肠的处理 □通常切除4cm十二指肠是安全的 □切除5cm以上十二指肠是危险的 □局部晚期的胃窦癌明显侵犯十二指肠时，可以考虑行胰十二指肠切除 □胃癌行胰十二指肠切除的并发症和手术死亡率均较高，故应慎重 术中脾损伤出血的处理技巧 ◆创面较浅－压迫止血 ◆创面较深－脾动脉暂时阻断 ◆出血难以控制 远端胃切除—根部结扎脾动脉 或脾切除（注意残胃血供） 全胃切除—原则上选择脾切除 脾动脉结扎易致脾梗死和脾脓肿 结扎脾动脉的注意事项 □游离脾动脉时应以直角钳自脾动脉根部下缘向上方分离，以免损伤脾静脉 □结扎脾动脉时应尽量靠近其根部 □注意观察脾脏和残胃血供 □术后影像学检查会发现脾脏血流灌注延迟，但一般不会出现脾梗死 成功D2根治术之技术要素 以胰腺为中心进行解剖操作 充分切除胃癌原发灶（R0切除） 切除大小网膜及胰腺周围脂肪淋巴组织 清除所有第一、二站淋巴结（25枚以上） 避免无意中损伤胰腺、脾脏和重要血管 如何完成高质量的解剖操作 熟悉局部解剖和解剖变异是基础 掌握正确的解剖层次是关键 强调锐性解剖和整块切除的原则 尽量应用电凝和超声刀进行解剖 胃周血管应在根部切断或脉络化 * * 手术步骤 （1） No.14v组淋巴结上边界：胰腺下缘 No.14v组淋巴结左边界：中结肠静脉根部 No.14v组淋巴结右边界：Henle;s胃结肠静脉干根部 胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志 胃结肠干 胃网膜右静脉 右结肠静脉 * 手术步骤 （1） 胃十二指肠动脉分叉 胰头 十二指肠球部与降部夹角 肝总动脉 胃网膜右静脉 胰十二指肠上前静脉 肠系膜上静脉 在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时, 必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉, 以免引起不必要的出血 循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。 手术步骤流程图 * * 手术步骤 （2） * 手术步骤 （2） 解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜 小网膜 肝胃韧带及肝十二指肠韧带 副肝左动脉 * 手术步骤 （2） 胃右动脉 肝固有动脉 门静脉 肝总动脉 清除肝固有动脉表面脂肪淋巴组织 （No.12a） 自胃右动脉发出处根部结扎、切断胃右动脉 同时清除No.5组淋巴结（沿胃右动脉根部的淋巴结） 胆总管 胃十二指肠动脉 胰腺 胃右动脉通常起自肝总动脉 常见变异起源有 1. 胃十二指肠动脉;2.肝左动脉，3.肝固有动脉等 起自肝固有动脉者并不少见，手术中应予注意 * 手术步骤 （2） 肝固有动脉通常起自肝总动脉 变异包括：1. 起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等 ① ② 动脉起源不明确时： 可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源 这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结 手术步骤流程图 * * 手术步骤 （3） 枣庄市立医院普外科 手术步骤流程图 * * 手术步骤 （4） * 手术步骤 （4） 向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞 沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结） 注意： 1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血 2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会 显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结 胃左动脉 脾动脉 肝总动脉 脾静脉 腹腔干 胃左静脉 胰腺 肝固有动脉 门静脉 右膈脚 No.9组LN清扫边界 腹腔动脉根部 胃左动脉残端 肝总动脉根部 * 手术步骤 （4） 将肝尾叶向上拉起，继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚，显露出食管腹段； 沿此切开线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。 No.9组LN清扫边界 胃左动脉根部 脾动脉根