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血透内瘘针滑脱PDCA;; 2014年我科透析患者内瘘针滑脱事件发生率较往年有所上升，不仅给患者身心 造成伤害，同时给医院造成负面影响。因此为了杜绝事件再次发生，我科采用PDCA的方法对内瘘针滑脱事件进行分析、改进 ，减少或阻止事件的再次发生。;现状和预期目标;分析产生质量问题的各种影响因素;分析产生质量问题的各种影响因素;找出主要因素;成立项目质量改进小组 ;制定计划方案;;;针对主要原因制定统一的内瘘针固定方法，;执行计划方案;检查阶段;处理阶段; 通过4个月的努力，零内瘘针滑脱，保证了患者的透析安全，大大提高了患者的满意度。
; 对优化的流程，方法进行巩固、标准化，避免退回到过去水平，使改进的成果得以长期性规范性的保持下去。并纳入护士平衡计分考核细则。 ;遗留问题：通过质量持续改进，护士执行率仍未达到100%，有部分护士没有及时执行透析过程巡视制度，可能与护理人员不足工作量大有关。对此状况只能等护士到位后方可解决。
;6月3号事情发生经过;原因分析 ;6月11号护士长召开会议，大家进行头脑风暴;;制定血透护士工作行为规范：;方总总结 ;邢护士长总结 ;谢谢!
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