安庆参保人员转诊转院申请表.docVIP

下载本文档

0
0
约1.11千字
约 2页
2019-09-23 发布于天津
举报

安庆参保人员转诊转院申请表.doc

安庆市参保人员转诊转院申请表个人保号姓名性别出生年月联系电话家庭住址诊断简要病史及转院目的拟转往医院名称及等级经治医师签名科室主任签名转院编号医保科盖章医保分管院长签字年月日授权转诊转院的定点医疗机构安庆市立医院安庆市第一人民医院安庆市第二人民医院的眼科妇科肿瘤科宜城医院的烧伤科微创外科血透科海军安庆医院的呼吸内科安庆市中医院限转往外地中医院安庆市精神病医院限转往外地精神病医院安庆市基本医疗保险转院须知一参保人员转院须在授权转诊转院的定点医疗机构办理转院手续后才可转院急诊转院的应在转院后不包括转

安庆市参保人员转诊转院申请表个人保号：????? ???????姓名：???????? ??????性别：??? 出生年月：联系电话：????????? ???家庭住址：诊断：简要病史及转院目的： ? ? ? ? ? ? ? ? 拟转往医院名称及等级：经治医师签名：????????????????? ?????????科室主任签名：转院编号：???????????????????????????? ??医保科盖章： ? 医保分管院长签字：?????????????????????? 年????? 月???? ?日授权转诊转院的定点医疗机构：安庆市立医院安庆市第一人民医院安庆

您可能关注的文档

文档评论（0）

1亿VIP精品文档

更多 >

安庆参保人员转诊转院申请表.docVIP