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地平線文化事業 領據 茲證明本人確實領取下列項目 事由摘要 中獎 歸帳部門 會計部 金額 $ 新台幣 萬 仟 佰 拾 元整 ( 內含扣繳稅款 元；扣繳率 % ) ※以下資料與年終寄發扣繳憑單有關，請以正楷詳填清楚 領款人姓名： 簽章： 領款日： 年 月 日 □ 中華民國國籍 身份證字號： □ 非中華民國國籍 稅籍編號：□□□□□□□□□□ 填所得人之出生年月日 民國 年 月 日 國籍 Natinoaity 護照號碼： Passport NOl 戶籍地址 縣(市) 鄉(市)(鎮)(區) 村(里) 鄰 路街 段 巷 弄 號 之 樓 扣繳憑單 寄送地址 □ 同戶籍地址 □免寄扣繳憑單 縣(市) 鄉(市)(鎮)(區) 村(里) 鄰 路街 段 巷 弄 號 之 樓 聯絡電話 手機 注意事項： 1.外籍人士無居留證者扣繳稅20%，無論金額大小皆須扣款；有居留權者依據本土國人士之扣繳標準。 2.本國人士應扣繳稅額未達2,000，則無須扣款。 3.大寫金額部分請勿塗改。 此欄由行政部門填寫 所得類別： □薪 資 □租 金 □佣 金 □其 他 □執行業務所得：翻譯費、稿 費、演講費、會計師 □競技競賽及機會中獎獎金或獎品 會計科目 傳票編號 煩請以正楷填寫完畢後，務必寄回本公司(台南市永康區中華路12號15F