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交通事故调解申请书
交通事故调解申请书是怎样写的?下面请看给大家分享的交通事故调解申请书,希望对大家有帮助。
XXXXXX公安局交警大队:
当事人姓名,性别,年龄,
身份证号,车辆牌号,
联系电话,现住址或单位,
于年月日时在发生------------------------------------------------交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项:请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人(签名或捺指印):xxx
年月日
事故时间 ××××年××月××日××时××分
事故地点 ××市文化路当事人
姓名
性别
年龄
单位或住址(职业)
电话
交通方式
责任 刘××男34××市××××出租公司司机3726147小客车 部王××男23××市××厂××车间工人xxxxxx自行车不负依据《道路交通事故处理办法》第三十六、三十七条的规定,对王××赔偿如下:
1.医疗费:;
2.护理费:每月按 元计算,共 个月为 元;
3.住院伙食补助费:每天按 元计算,共 天为 元;
4.残疾后护理费:每年按 元计算, 年共 元;
5.交通费: 元;
6:自行车损失费: 元。
以上损失费用共计人民币 元,由李××一次性赔偿王××。
当事各方签字:刘×× 王××
办案人:张××、郑××
(公章)
结案时间:××××年××月××日
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