护理中心有关护理书写说明2009-09-2返回.ppt

省护理中心有关护理书写说明 护理部/2009.9 护理病历书写以《病历书写规范》为蓝本 体温单 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： ①入院时间了 ②出院 ③转科 ④转院 ⑤手术 ⑥分娩时间 ⑦死亡时间 取消“外出” 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求 测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。 患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。 体温表示法 测体温的频率：降温后半小时～1小时需测体温 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 4）体温单底栏： “人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。 医嘱单 输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。 临时检验医嘱谁做谁签名。（凡本部门执行的检验检查需由执行护士签名，如指测血糖、血气分析等） 入院评估单 1）简要病情栏目内容：包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果及阴性结果等。 2）本班内出院或死亡病人可不写入院护理评估单。 3）入院护理评估单内容：请增加一项“排便习惯”内容。入院护理评估单除“习惯、过去史“外，询问的是患者目前的状况。 4）完成时间；班内完成。