肠内营养的适应证、制剂选择、禁忌证、并发症的处理及预防.docVIP

肠内营养的适应证、制剂选择、禁忌证、并发症的处理及预防 -------------------------------------------------------------------------------- 肠内营养（Enteral Nutrition,EN）的临床应用在中国已近40年的历史。当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养支持，预防营养不良。对于外科腹部手术后的患者一旦有肠道功能，应早期考虑EN。经过多年的临床应用与研究，证实EN明显改善正氮平衡，提高原发病的治愈率。但长期以来EN没有得到足够的重视，在中国的发展相当缓慢。肠外营养与EN的比例仍高达6~10：1，原因就在于EN的应用方法和宣教不够，使得一些接受EN的患者发生不良反应。从而不愿接受EN，也使医生觉得麻烦。然而如果能够规范应用EN和掌握相关操作技术，均能使患者达到满意疗效。重视发展EN有助于降低住院费用，提高整体治疗水平，改善临床结局。 一、 肠内营养适应证 肠内营养的可行性主要决定小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。所以，当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养。 1.经口摄食不足/不能经口摄食者 （１） 口腔、咽喉癌手术后。 （２） 营养素需要量增加而摄食不足，如：脓毒病、甲亢、癌症及化疗/放疗时。此外，又如畏食，抑郁症。 （３） 中枢神经系统紊乱：知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。 2.胃肠道疾病　多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。肠内营养提供的营养素齐全，不需消化或容易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，有能改变肠道菌群、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。 （1）低位小肠瘘（至少保留100厘米以上、功能良好的低位小肠瘘，可由胃内补给EN）。 （2）炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）除在严重情况下需采用完全静脉营养外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受EN时，可给予EN。 （3）短肠综合征 短肠综合征术后的恢复期可逐渐过渡为EN。 （4）憩室疾病 当炎症过程消退后，可采用EN。 5. 慢性消耗性疾患：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良。 6.多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入，可通过EN提供 7.肠道检查准备及手术前后营养补充 EN制剂可代替流质膳作为肠道术前准备。由于其低渣性可使肠道干净、改变菌丛以及降低感染的危险性，所以对结肠术前准备尤为有利。 8. 小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂)。 9.急性胰腺炎的恢复期与胰瘘。 10．重度厌食合并有蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,　PEM）的患者。 了解肠内营养制剂分类对临床应用非常重要，2005年出版的“国家基本药物目录”中将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elemental type）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。 1、 氨基酸类型 有肠内营养粉AA（维沃）；每袋80.4g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），是低脂的肠内营养制剂，故可减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激，几乎完全吸收，无渣，不需消化液或极少消化液便可吸收。 2.短肽型肠内营养（包括：混悬液、粉剂） 此类制剂有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。低渣，需少量消化液，排粪便量少。 3．整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂） （1）平衡型普通整蛋白肠内营养制剂：常见的有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3~1.5Kcal的能量（如肠内营养