围术期急性疼痛管理课件.pptVIP

围术期急性疼痛管理;国际疼痛研究学会对于疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。急性疼痛是由于组织损伤造成的行为及生理学的改变，时间一般不超过7 d。;疼痛分类;概 述;疼痛的危害;因疼痛不敢活动可至肢体关节僵硬、肌肉萎缩；疼痛可引起心率增快、血压升高等；也导致无法或不敢有力的咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺部感染等并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；长期卧床，活动减少以及大剂量中枢镇痛药物的应用可能使尿道及膀胱肌运动减弱，引起尿潴留；造成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制肌体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致失眠、焦虑、恐慌、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。 ;疼痛评估的工具;数字评分法;面部表情评分法;;;一）非药物治疗 二）药物治疗;局部冷疗法如冰敷是最常用的物理治疗方法之一，其原理是用低于人体温度的物质，作用于局部皮肤，以收缩小血管，降低基础代谢率，减慢局部血循环和降低血管的通透性，从而达到降温、止血、止痛和消炎的目的。其他如中医的针灸、按摩、火罐、气功以及西方近现代科记制造出来的声、光、电、磁、热等镇痛仪器都在一定程度上可以缓解疼痛。;一.阿片类镇痛药;尽管阿片类药物镇痛效果强，但其不良反应较大，可出现意识模糊（幻觉）、恶心呕吐、胃排空延迟、便秘、呼吸抑制、皮肤搔痒、尿潴留等症状，当镇痛作用消失后，其不良反应有可能仍然存在，这与阿片类药物作用于外周阿片受体有关。并且，此类药物若使用不当多具有成瘾性。;阿片类药物应用于慢性疼痛的治疗时首选给药方式为无创给药（口服、经皮等），对无创给药镇痛效果不佳，或者出现手术、创伤等急性剧烈疼痛时肌注、静脉、硬膜外以及PCA给药也是骨科临床上常用的途径。;局部麻醉药局麻药应用于围手术期镇痛治疗，主要通过作用于神经干或神经末梢周围，暂时、完全和可逆地阻断伤害性刺激造成外周神经冲动的产生和向中枢神经系统的传导，使局部痛觉暂时消失，从而防止了中枢神经系统被致敏、发生病理性重构。主要药物包括布比卡因和罗哌卡因;非甾体类抗炎药（non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）NSAIDs主要通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性，减少花生四烯酸生成前列环素、前列腺素和血栓素A（TXA2），从而影响相应靶位以达到镇痛作用。COX有2种同工酶COX－1和COX－2，NSAIDs的镇痛机制与抑制COX－2的活性有关，而其不良反应则常由于COX－1受体阻断引起。;三.非甾体类抗炎药;甾体类药物临床应用类固醇激素辅助镇痛主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症因子，减轻其对机体的损害，能使阿片类药物及不良反应降低，促进术后康复。同时，小剂量局部应用糖皮质激素不会影响伤口愈合及增加感染机会。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。;1．根据WHO三阶梯治疗指导原则坚持口服给药，按时给药，按阶梯给药，个体化给药，密切观察给药的效果，不良反应的出现，并及时处理。2．超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，明显降低外周及中枢的敏感化，从而减轻术后疼痛，减少镇痛药物的用量。3．多模式镇痛联合用药，使用不同种类型药物的优势，降低各种镇痛药物的所需剂量，通过协同/添加的作用改善疼痛疗效，减少副作用及毒性作用。4．个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反映存在个体差异，因此镇痛方法因人而异，不可套用固定的药物方案，关注特殊人群如儿童、老年人，个体化镇痛的最终目标应用最小剂量达到最佳镇痛效果。;骨科术后疼痛往往较剧烈，除一般的无创给药（口服、经皮、黏膜等）和肌注、静滴外，神经阻滞、手术部位局部浸润、硬膜外以及PCA给药也是骨科临床上常用的镇痛方式。;神经阻滞镇痛神经阻滞是在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞交感神经、感觉神经和运动神经的信号传导，阻断疼痛传导以及实现松弛肌肉。神经阻滞镇痛的优点在于镇痛起效快，阻断局部发出的疼痛信号向中枢传导，减少术后阿片类镇痛药的使用剂量。但其有一定的危险性，存在神经血管损伤等并发症，需要有经验的医师才能有效实施。;手术部位局部浸润镇痛目前常作为人工关节置换术镇痛方法之一，因其镇痛效果好，不良反应少，操作简单，而得到临床的推广。采用罗哌卡因、吗啡、肾上腺素（1∶1 000）为主加无菌生理盐水至100 ml的“鸡尾酒”混合镇痛液于膝、髋关节囊、切口周围局部浸润，镇痛效果确切，不良反应少。;硬膜外镇痛硬膜外镇痛是通过硬膜外隙途径给予局麻药和镇痛药，使之阻断脊神经后根感觉神经冲动的传导， 罗哌卡因2支+左布比卡因4支+100LML盐水;舒芬太尼2-3支+托烷司琼2支+100ML盐水。速度2ML/小时;个体化镇痛传统的术后镇痛模式单一，且药物单独使 用，