提高介入手术部位标识执行率.docx

运用PDCA 循环提高介入手术部位标示执行率 (4.6.8.2) 近年来手术患者的安全安全备受关注，据2006年统计数据，错误的手术部位位居严重医疗事件第二位，占所有报告的13%。建立科学规范的手术部位标示管理制度，为手术顺利安全的开展提供了有效的保障，2009年患者安全目标提出建立手术部位标示制度，2010年3月17日国家卫生部正式颁布了《安全核查制度》，手术标示工作是安全核查内容之一，也是三甲评审中重要环节之一，是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种手术，作为保障手术安全的有效手段。 现状及原因分析 手术部位标示工作是保障患者手术安全的一个重要环节，也是容易被介入医生忽视的一个环节，我科随机选取2015年1月至2015年6月在介入室接受介入手术的患者，手术标示执行率情况如表所示。 2015年上半年介入手术部位标识执行统计表 时间 检查人数 应当标识人数 实际标识人数 标识执行率 2015.1 7 7 5 71.4% 2015.2 8 8 5 62.5% 2015.3 8 8 7 87.5% 2015.4 7 7 6 85.7% 2015.5 13 13 10 76.9 2015.6 8 8 6 75% 合计 51 51 39 76.4% 手术部位未标识原因统计见下表。 原因 发生次数 发生百分比 累计百分比 手术医生不重视 20 39.2% 39.2% 未严格执行制度 10 19.6% 58.8% 介入室把关不严 8 15.7% 74.5% 记号笔易清除，标识被擦除 6 11.7% 86.2% 患者对存在风险不知晓，不配合 4 7.9% 94.1% 其他 3 5.9% 100% 针对以上数据，进行了讨论分析，并针对存在的问题进了鱼骨图分析，如下： 1、原因之一（人） （1）介入医生重视度不够。 （2）患者不知晓手术标识意义，不配合标记。 （3）患者不知晓手术标识意义，自行清除标识。 （4）手术医生术前未询问及查看。 （5）下级医师未执行上级医师医嘱，未标识。 （6）紧急手术，未及时标识。 2、原因之二（料） （1）记号笔颜色易清除。 （2）无备用标记笔。 3、原因之三（法） （1）对存在的风险不知晓。 （2）未接受围手术期管理相关制度培训。 （3）未严格执行围手术期相关管理制度。 4、原因之四（环） （1）介入室忙，接收患者时未及时核对。 把关不严。 手术部位标示执行率低原因鱼骨图 三、PDCA循环 我科针对介入手术部位标识执行率低的问题，从2015年7月至12月开始 进行PDCA质量改进项目。 P-Plan 计划阶段 2015年1月至2015年6月手术部位标示执行率情况平均为76.4%、我科拟通过围术期各个环节的督导，提升手术部位标识执行率，2015年7月至2015年12月目标设定为≥95%。 通过手术部位未正确标示的原因分析的柏拉图，得知最主要原因是 手术医生不重视、未严格执行制度、手术室把关不严、以及记号笔清除。改进计划针对以下几个方面进行 1.与手术医师沟通，落实执行率。 2.与职能科室沟通及相关科室沟通加强督导。 3.对为表示患者不接入介入室，必须正确标示才能通过安全核查。 4.选用不易清除的记号笔。 D-Do执行阶段 1.加强与职能部门及相关科室之间的沟通 职能部门协调督导手术部位正确标识。并告知手术部位标示重要性，科主任加强督查力度，建立奖惩制度，能有效增加手术部位核对的正确性与有效性。与介入室护士长进行沟通，严格把关，未做标识不得进入介入室。 2.组织培训、学习 组织科内员工学习手术部位安全标识制度及流程，增强风险意识，从思想上认识到手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节。手术医师进行术前准备时进行核对手术部位标识，如未做或错误需从新标识。 C-Check 检查阶段 2015年7月至2015年12月对介入手术患者检查，并进行改进后效果评估。检查中发现目前手术部位标识执行率明显升高，详见下表。 时间 检查人数 应当标识人数 实际标识人数 标识执行率 2015.7 10 10 9 90% 2015.8 6 6 6 100% 2015.9 11 11 10 90.9% 2015.10 11 11 11 100% 2015.11 4 4 4 100% 2015.12 10 10 10 100% 合计 52 52 50 96.1% 改进后手术标识执行率情况 改进前后手术部位标识率对比柱状图 手术标识执行率的变化趋势图 A -Action 效果评价 经过半年时间的质量改进，我科介入手术部位的标识率已有显著地提高，存在的问题得到明显改进。有效提高了我科医务人员执行手术标识率的依从性，增强了医务人员