儿科病历书写规范培训课件.pptVIP

知情同意书签署问题 凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作） 特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。 病危（重）通知书 实施情况应与知情书相符。 辅助检查 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 儿科病历书写详解 儿科入院病历格式 入 院 病 历 姓名：　　　　　　 出生地： 性别： 入院日期： 年龄：　　　　　　 记录日期： 民族： 病史陈述者： 家长姓名：　　　　 联系方式： 主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑