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瑞芬太尼;;阿片类药应用现状;瑞芬太尼的发展史;国产瑞芬太尼;国产瑞芬太尼; 二十一世纪的阿片类药物 注射用盐酸瑞芬太尼 盐酸瑞芬太尼是芬太尼家族新一代的超短效麻醉镇痛药，为μ阿片受体激动剂，镇痛作用强 作用时间短，停药后5～10分钟消失，与持续输注时间无关 瑞芬太尼在体内是通过非特异性酯酶代谢的，重复或持续输液在体内无蓄积 给药剂量和速度可根据麻醉深度和手术的需要快速而精确地调整 ;快速的、非特异性的酯酶代谢;临床麻醉镇痛的需求; 常见麻醉科用药的t1/2 Keo和其单次注射后作用的达峰时间 药 物 达峰时间（min） T1/2Keo（min） ;METABOLISM OF REMIFENTANIL;体内无蓄积，作用5～10分钟消失;CONTEXT-SENSITIVE HALF TIME;芬太尼家族的药代动力学比较;镇痛效应 激动阿片受体产生镇痛作用 直接作用于脊髓后角－抑制疼痛的发生 激活脑干部位疼痛上行传导抑制通路 作用大脑皮质－改变对疼痛的情绪反应 瑞芬太尼的镇痛效价比芬太尼略强，约为 吗啡的100～180倍 哌替啶的600～1100倍 作用时间约为5-10分钟 麻醉作用 复合麻醉剂或镇静剂产生麻醉作用,降低吸入麻醉剂的MAC ;中枢作用 瑞芬太尼无中枢神经毒性，安全性较大 呼吸抑制 频率减慢，停药或减量约3分钟后逐渐恢复 较大剂量时潮气量减小，甚至呼吸停止 心血管系统 可引起心动过缓和血压下降，不抑制心肌收缩力 恶心呕吐发生率低 ;适 应 症 麻醉诱导和麻醉维持 局部麻醉辅助镇静镇痛剂;临床应用领域 ;REM在全麻中的应用 (一)REM用于全麻诱导 REM起效较芬太尼快，约1.5min左右，作用强度比芬太尼稍强。诱导插管剂量一般为1～2μg/kg，或以1μg/kg注射后0.5μg/kg/min输注。REM可引起血压和心率中等程度降低，部分病人SBP和HR降低超过20%。阿托品和胃长宁对其心率减慢有效。有人采用异丙酚2～2.5mg/kg、阿库溴胺0.2mg/kg和REM 1μg/kg行全麻诱导插管，给药后至插管后5分钟，血压心率均未超过给药前的基础水平。由此可见，REM能够有效抑制气管插管的心血管反应。; 目前???国外，REM已经广泛用于临床麻醉工作中。为了能够更好的体现REM体内清除快的优点，通常是选择一些作用时间短术后恢复快的镇静药或吸入麻醉药与REM联合应用，如异丙酚、咪唑安定、异氟醚、氧化亚氮等，进行全凭静脉麻醉（TIVA）或静吸复合麻醉。; 1、与异丙酚复合应用 在TIVA中，镇静和镇痛可以分别控制。对于门诊短小手术或其它需要病人麻醉后尽快恢复的检查治疗的病人，异丙酚目前是很好的选择。镇痛药中芬太尼使用较多，但有时剂量会受限是因为担心长时间应用产生体内蓄积而延长恢复时间。这时REM则是其最好的替代。下面将Philip等的方法进行介绍。; 麻醉诱导采用异丙酚2mg/kg + 150μg/kg/min和REM 1μg/kg + 0.5μg/kg/min输注，病人入睡后静注维库溴胺0.1mg/kg。行气管插管后，REM泵注速率减至0.25μg/kg/min，异丙酚减至75μg/kg/min。术中出现浅麻醉征象（SBP增加超过术前15mmHg或HR90bpm并超过1min，或有体动、流泪、吞咽等），则给予REM0.5μg/kg，并增加输注0.125μg/kg/min。如果麻醉仍浅，单次静注异丙酚20mg。一旦麻醉深度足够，则将异丙酚输注减至75μg/kg/min。应用上述麻醉方法行腹腔镜手术130例，Philip等认为无论是气管插管还是术中操作，REM能够较好保持病人血流动力学稳定，REM是TIVA的理想药物。 ;2、与吸入麻醉药复合应用 REM以与年龄相关方式降低异氟醚MAC。例如在40岁的中年人，REM血药浓度达到1.2ng/ml时，可使异氟醚的MAC降低50%，而且随年龄增大，该作用进一步增强。但在血药浓度达到32ng/ml时，产生“封顶”效应，异氟醚MAC降低91%，再增加REM剂量也不能使异氟醚MAC降至零。Albrecht等对一组6个月至3岁的腹部手术小儿施行平衡麻醉，全麻诱导插管后，采用1.0-1.5MAC七氟醚和REM0.125～1.0μg/kg/min维持麻醉。麻醉时间平均84min，麻醉结束后10.8min自主呼吸恢复，15.9min拔管。;