广泛性焦虑障碍的诊断和治疗-兰州第三人民医院.PPTVIP

失眠 失眠症状伴有明显的苦恼和功能损害，持续时间超过1个月 老年患者中的睡眠障碍和抑郁 Livingston 705 ?65 years et al1 Roberts 2,370 ?50 yearset al2 青春期患者中的睡眠障碍和抑郁 成年早期失眠与抑郁症发病率增加相关 失眠是抑郁的标志之一 Rochad等，分析200名抑郁症患者的失眠，得出抑郁症和失眠呈显著相关的结论，认为在综合医院失眠可以作为抑郁症的一个标志性主诉 Rochad FL, Hara C,Rodrigues CV etc. Is insomnia a marker for psychiatric disorders in general hospitals? Sleep Med. 2005 Nov;6(6):549-53. Epub 2005 Jul 5 失眠患者中各种精神障碍的共病发生率 睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素 Martin：系统回顾和荟萃分析，23，058名社区50岁以上的受试者，随访了20，678名，其中有1，694名出现抑郁。 分析显示睡眠障碍在五个显著危险因素中位第二位，存在危险因素和抑郁障碍出现平均间隔24个月。 Martin G. Cole, Nandini Dendukuri Risk factor for depression among elderly community subjects: a systematic review and Meta-analysis Am J Psychiatry 2003;160: 1147-1156 临床特征“抑郁性”失眠 “心理生理、焦虑性”失眠 一般在20－40岁开始出现睡眠问题，青春期以前少见，男女比例大致相当 早醒，醒后不能再入睡，总睡眠时间缩短 白天无主观思睡现象 过分全神贯注于睡眠问题 始于20－30岁，女性更多见 有失眠主诉伴白天觉醒状态时功能降低 躯体紧张性升高，阻睡联想 多导睡眠图(PSG) “抑郁性”失眠 “心理生理或焦虑性”失眠 睡眠连续性异常 90％睡眠中断 睡眠结构异常 NREM睡眠的第3和第4期减少，首次出现的NREM睡眠周期中的δ波睡眠减少并移位到以后 REM睡眠增加、潜伏期缩短、密度增加，特别在第1个REM睡眠期，且过早出现。 睡眠潜伏期延长，入睡后觉醒次数增多，睡眠效率降低。 NERM睡眠第1期时间延长，NERM睡眠第3，4期时间减少。 肌紧张升高，EEGα节律增多 抑郁症失眠的特点 REM活动增强 REM睡眠潜伏期缩短：入睡至出现第一个REM睡眠周期的时间，典型抑郁症病人平均40～50分钟 夜间首个睡眠周期中REM睡眠时程延长 REM密度增加 首晚效应（FNE）缺乏 FNE （first night effect）于60年代提出，表示受试对新环境的适应性，通常表现为RL延长 抑郁症患者FNE相对缺乏，某些患者首晚RL比第二晚更短-颠倒现象 抑郁症失眠的特点 REM活动增强 Kupfer等(1972 年)提出，RL缩短是内源性抑郁症的特征性改变（强迫症及分裂症患者中也存在REM睡眠潜伏期缩短）。 临床研究：RL与HMDM评分呈负相关，提示RL反映抑郁症的严重程度 PSG发现：抑郁程度越重，睡眠持续障碍越重；REM潜伏期与抑郁程度呈负相关；REM密度与抑郁程度呈正相关 抑郁症失眠的特点 伴RL缩短的抑郁症患者 一级亲属RL缩短者达70%（对照23%） 一级亲属单相抑郁患病危险率是无RL缩短亲属的３倍 对抗抑郁药的反应较无RL缩短的患者差 复发率较无RL缩短者更高 睡眠障碍：病理基础 REM睡眠：由中脑网状结构Ach神经元诱发并维持，但受中缝核及蓝斑单胺能尤其5-HT神经元抑制 抑郁症病因：5-HT能活动下降、Ach能活动增加 实验研究：睡前给拟胆碱药使抑郁患者RL明显缩短 抑郁症睡眠改变：REM活力增强现象反映5-HT抑制不足，Ach活动亢进 睡眠障碍：病理基础 抗抑郁治疗能抑制REM 阿米替林、氟西汀等抑制单胺递质再摄取，能在投药48-72h内使患者RL延长，REM减少 选择性剥夺REM睡眠具有抗抑郁作用 病人康复后， 如REM潜伏期缩短持续存在， 则预示该病人复发可能性较大 睡眠障碍：病理基础 抗抑郁治疗能抑制REM 　但吗氯贝胺、氯米帕明等虽然作用于5-HT 系统，但不抑制REMS，也同样有抗抑郁效应 治疗原则 分级诊断，个体化治疗 症状有哪些？ 单一症状还是多重症状？ 焦虑-失眠 抑郁-失眠 抑郁-焦虑-失眠 系统的病因治疗: 抗抑郁剂 积极的