生命体征测量评分标准.doc

生命体征监测考核评分标准 项目 操作要求 分值 扣分原因 扣分 职业 规范 符合护士职业规范要求 2 评估 1.护士洗手，查对、解释 2.评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心里状况及合作程度 3.向患者解释测量T、P、R、BP的目的、方法、注意事项及配合要求 4.30分钟内患者有无进食、活动、坐浴、冷热敷、灌肠、吸烟、情绪波动等影响测量结果的因素,并嘱其排空膀胱。 5.评估测量部位，选择适宜的测量方法（监测部位皮肤、肌肉及活动度状况） 2 2 2 2 2 准备 1.护士：洗手，戴口罩 2.用物：备齐并检查用物，合理放置 3.患者：体位舒适，情绪稳定；了解测量T、P、R 、BP的目的、方法、注意事项及配合要求 4.环境：安静、整洁、温湿度适宜、光线充足 2 2 2 2 操作 核对、解释以取得合作，协助患者取舒适卧位 4 测体温： 1.将体温计水银柱甩至35℃ eq \o\ac(○,1)测腋温：擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，协助其屈臂过胸，夹紧体温计，10分钟后取出 eq \o\ac(○,2)测口温：口表水银端斜放于患者舌下（舌下热窝），闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计，3分钟后取出。 ③测肛温：协助患者暴露测温部位，润滑肛表水银端，旋转插入肛门3-4cm（婴儿1.25cm、幼儿2.5cm）,固定3分钟后取出（婴儿多处监测部位：颌下、背部肩胛间、腹股沟等） 2.取出体温计，用消毒纱布擦拭 3.读数，记录 4.消毒体温计（两浸泡两冲洗） 10 2 2 2 测脉搏: 1.患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置 2.护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处（了解常用诊脉部位），力度适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜 3.计数：正常脉搏测量30秒×2；发现脉搏异常者测量1分钟；脉搏短绌者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率（心脏听诊：左锁骨中线内侧第5肋间隙），另一人测脉搏（记录：心率/脉率） 4 4 4 测呼吸： 1.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏（男、女及儿童的呼吸方式），一起一伏为一次呼吸（深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难） 2.正常呼吸测30秒×2，呼吸异常或婴儿测量1分钟 3.危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟 2 2 4 项目 操作要求 分值 扣分原因 扣分 操作 测血压： 测量动脉血压： eq \o\ac(○,1)协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢，使肱动脉与心脏、血压计的“0”刻度在同一水平 eq \o\ac(○,2)协助患者卷袖至肩胛部（衣袖松紧度），掌心向上，肘部伸直 eq \o\ac(○,3)打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以容一指为宜 eq \o\ac(○,4)听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，（不可塞在袖带下，以免局部受压较大和听诊出现干扰）一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmHg，然后缓缓放气，速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜（放气太慢—舒张压值偏高。反之，听不清） eq \o\ac(○,5)眼视线保持与水银柱（弯月面）同一水平面，当听到第一声搏动音(意义)为收缩压；继续放气，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压（注意消失音、变音及记录方法） eq \o\ac(○,6)测量完毕，取下袖带排进空气，血压计倾斜45°使水银流入槽内，关闭水银槽开关 测量腘动脉血压： eq \o\ac(○,1)患者取俯卧、仰卧、侧卧、卷裤 eq \o\ac(○,2)袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3-5cm，听诊器胸件置腘动脉搏动最明显处 eq \o\ac(○,3)其余操作同“测量肱动脉血压”法；记录时注明为下肢血压 4 2 4 4 4 2 2 2 2 整理患者衣服、床单位、协助患者取舒适卧位 2 指导 告知测量数据，正确指导患者 2 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类处置 2 洗手 流动水洗手 2 记录 将测量结果记录在护理记录中，并及时准确绘制体温单 2 评价 1.操作规范、熟练，结果准确 2.沟通及时、流畅，正确指导患者，患者情绪稳定 2 2 主考人__________________________ 考核时间____________________