icu侵袭性真菌感染经验性治疗的启动方法.pptVIP

存活率 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 细菌血症 (n=2686) 念珠菌血症 (n=308) 18% 48% 77% 81% 48% 42% 16% 7% 败血症的存活率与抗菌治疗的时机密切相关 -*- 总体 0-2小时 延迟 2-12小时 延迟 12小时 延迟 Kumar A. et al. Poster 160. ICAAC 2007. 经验性治疗的定义 针对的是拟诊IFI的患者 争论多、难掌握、很重要 ICU患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率 ，令经验性治疗的地位极为重要 高危+临床表现，但尚无真菌感染证据 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 长时间、严重的粒缺 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 侵袭性真菌感染不能被排除 -*- Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43 经验性治疗的目的 目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用 针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床症状，降低病死率 -*- Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43 经验性治疗与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关 Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613–8 侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析 -*- 变量 OR(95%CI) P值 年龄 18-64岁 4.07(1.32-12.52) 0.01 65-79岁 9.00(2.76-29.37) ＜0.01 ≥80岁 20.98(5.26-83.73) ＜0.01 进ICU 3.79(1.93-7.44) ＜0.01 适当的经验性治疗 0.46(0.22-1.00) ＜0.05 恰当的早期经验性治疗可显著改善患者的生存率 -*- Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613-8 * *P=0.002 恰当治疗=按照近期公布的临床实践指南进行治疗； 不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。 5年内对199例患者(主要是白念珠菌感染)进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估 134例念珠菌血症 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5 早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率 -*- 回顾性队列分析157例念珠菌血症患者 经验性治疗 28% 抢先治疗 10% 确诊后 治疗 62% 明确后诊断的分类 比例 未明确念珠菌菌种 52% 菌种明确，无药敏试验结果 31 % 菌种明确，有药敏试验结果 84% 起始治疗时间 首个阳性标本采集当日或早于该日者 标本采集后1-3日内 首个阳性标本采集日3天后 ICU念珠菌感染经验性治疗时机显著被延迟 ICU念珠菌血症的不当经验性治疗造成临床医疗资源的严重浪费 Zilberberg MD, et al. BMC Infect Dis. 2010;10:150. -*- 2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究 95% ＞24小时 抗真菌治疗时机的延误 不当的经验性治疗 延长住院时间、增加医疗成本 住院时间 (天) 住院成本 ($) 不恰当治疗 21 52,437 恰当治疗 8 26,916 P值 0.002 0.006 不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费 经验性治疗的时机选择 正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键 经验性治疗的启动时机： 在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物 积极寻找病因 注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功能、特别是肠功能） 经验性治疗的药物选择 个体化治疗 需考虑患者的感染危重程度，APACHE评分 需考虑可能的病原真菌 需考虑患者预防用药的种类 药物的抗菌谱、安全性和效价比等 对脏器功能的影响 目 录 正视ICU真菌感染的流行现状 经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选 卡泊芬净， IFI经验性治疗的首选 -*- 经验性治疗的药物选择则需个性化，应人而异。 需考虑患者的感染危重程度、APACHE评分 ；可能存在的病原真菌；患者预防用药的种类；所选药物的抗菌谱、安全性和效价比等