一般护理记录单-脑出血.docVIP

南京市江宁区中医院 一般护理记录单 姓名：谢四秀 科别:女 病区： ICU 床号： 2 住院号：116360 日期 时间 病 情 2015-03-30 10:00 1P: 意识障碍-与疾病所致头部受损有关 1I(1): 严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录 1I(2): 保持呼吸道通畅、头偏向一侧 1O: 意识障碍减轻。 2015-03-30 11:00 2P: 有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 2I(1): 减少胃内容物滞留。 2I(2): 给予吸痰、口腔护理。 2I(3): 促进胃排空。 2I(4): 降低胃液PH值，降低胃内压。 2I(5): 加强对呼吸道的保护。 2O: 患者未发生误吸 2015-03-30 11:00 3P: 清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关 3I(1): 按需吸痰，定时翻身拍背 3I(2): 遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液 3I(3): 密切观察氧饱的变化，备好抢救器材 3O: 患者能自行咳出痰液 2015-03-31 08:00 4P: 疼痛: 与疾病所致头部受损有关 4I(1): 观察患者疼痛的性质、持续时间 4I(2): 保持环境安静舒适，减少家属探视次数 4I(3): 观察患者生命体征的变化 4I(4): 提供舒适的的病房环境 4O: 患者疼痛减轻或消失 2015-03-31 08：00 5P: 气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关 5I(1): 保持呼吸道通畅 5I(2): 给予吸氧。 5I(3): 半卧位 5I(4): 评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。 5O: 患者不发生气体交换受损 2015-04-01 08：00 6P: 有休克的危险—与不能自主进食有关 6I(1): 给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。 6I(2): 给予吸氧、心电监护、保暖。 6I(3): 密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。 6O: 患者未发生休克 2015-04-01 10:00 7P: 呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位， 7I(1): 遵医嘱雾化吸入，湿化痰液， 7I(2): q2h翻身拍背，按需吸痰 7O: 患者模式恢复正常 2015-04-02 08:00 8P: 舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关 8I(1): 予患者舒适体位，必要时更换病员服。 8I(2): 保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。 8I(3): 予以口腔护理BID，保持口腔清洁。 8I(4): 各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。 8O: 患者感觉舒适 2015-04-02 08:30 9P: 有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关 9I(1): q2h翻身拍背，使用气垫床 9I(2): 保持床单位清洁干燥。 9I(3): 加强营养，增强抵抗力 9O: 骶尾部皮肤完整。 2015-04-03 08:00 10P: 有感染的危险—与机体抵抗力下降有关 10I(1): 遵医嘱予。 10I(2): 保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。 10I(3): 医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。 10I(4): 保持室内环境清洁。 10I(5): 给予家属相关知识宣教。 10O: 患者未发生感染