2019版一临床诊断试剂新增或更换申请表新-上海第一人民医院.docVIP

临床诊断试剂新增或更换申请表 *申请科室： *申请日期： *项目名称 *试剂名称 生产厂家 *进口□/国产□ *试剂包装 诊断方法 *申请新增□ 申请替换□ *试剂价格 估计月使用量 *对应收费项目名称 *对应收费项目代码 *收费价格 *折合每测试试剂成本价格（注册证未标明测试数的，以5测试/ml换算） *在国际□ 国内□ 上海□ 该试剂技术有临床应用 *在国内□ 上海□ 主要使用医院名称 *替换试剂名称（申请替换需列清原使用产品） *品牌 *诊断方法 *折合每测试试剂成本价格 *收费价格 *建议供货单位 *联系人/手机电话 配套检测设备 是否投放 是□