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- 2020-04-02 发布于天津
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张掖市甘州区城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助申报表样表姓名李某某性别男社会保障卡正面代照片复印件粘贴处人员类型在职退休联系电话身份证号工作单位甘州区医保局联系人李某联系电话申报病种糖尿病详细居住地址甘州区南环路水泥厂家属楼单位或主管局意见单位盖章负责人签字年月日专家组审核意见及建议经鉴定该同志符合张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助办法病种鉴定条件专家签名审核日期年月日医疗保险行政部门意见年月日温馨提示一享受范围凡参加甘州区城镇职工基本医疗保险并足额缴纳医保费患有下列指定慢性
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张掖市甘州区城镇职工基本医疗保险
慢性病门诊医疗费补助申报表(样表)
姓名
李某某
性别
男
社会保障卡(正面代照片)复印件粘贴处
人员类型
在职〔 √ 〕
退休〔 〕
联系电话身份证号工作单位
甘州区医保局
联系人
李某
联系电话申报病种
糖尿病
详细居住地址
甘州区南环路水泥厂家属楼
单位或主管局意见
(单位盖章)
负责人签字: 年 月 日
专家组审核意见及建议
经鉴定,该同志符合《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊
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