支给申请书60KBytes-山中湖村.docVIP

様式第１号（第６条関係） 山中湖村インフルエンザ予防接種費用助成金支給申請書 　 山　中　湖　村　長　様　 　　　　　　 令和　　　　年　　　月　　　日 山中湖村任意インフルエンザ予防接種費用助成金交付要綱に基づき、助成を受けたいので申請します。 なお、インフルエンザ予防接種費用助成金支給申請にかかる事務を行うことにあたり、村が必要に応じて住民基本台帳等の閲覧及び医療機関等へ照会することについて承諾します。 申請者（保護者）　住所 山中湖村 　　　 　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　 　 印