安全措施费支付申请表及监理支付证书.docVIP

监A5 编 号：02 HYPERLINK 工程款支付申请表 工程名称：温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程 致： 浙江大成工程项目管理有限公司 监理公司 我方完成了 建设工程施工合同签订与备案 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2013 年 4 月 3 日前支付该项工程款共（大写） = 2930896 \* CHINESENUM2 贰佰玖拾叁万零捌佰玖拾陆元整 （小写： 2930896元），现报上 安全措施费 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程量清单；（安全生产措施费支出计划） 2、计算方法。本工程安全措施费（金额：4186995元整），支付安全措施费的70%至承包方专项资金账户。 承包单位（章） 项目经理 日 期 装 订 线 本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。 监B3 编 号：02 HYPERLINK 工程款支付证书 工程名称：温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程 致： 温州市鹿城区西向排洪工程建设指挥部 （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有 关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 装 订 线 本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。 工程安全措施费支付审批表 项目名称 温州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期东侧58号地块工程 申请付款 单位名称 万洋集团有限公司 安全措施费合同金额 4186995元 工程进度 施工安全开工审查阶段 累计已付金额 本期申请金额 2930896元（大写： = 2930896 \* CHINESENUM2 贰佰玖拾叁万零捌佰玖拾陆元） 本期核准金额 承 包 人：万洋集团有限公司 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理单位意见： 监 理 单 位： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 鹿城指挥部工程科 签 字： 日 期： 鹿城指挥部副指挥 签 字： 日 期： 鹿城指挥部指挥 签 字： 日 期： 备注： 附件１ 安全生产措施费支出计划表 序号 措施项目名称 支出费用 序号 措施项目名称 支出费用 一 安全施工 1 水平隔离封闭设施 ㈠ 一般安全防护措施 80000元 2 防护棚 1 安全帽 3 对讲机 2 洞口防护栏杆(防护长度) 4 其他 3 洞口防护门 ㈤ 安全专项施工方案编制论证审查 40000元 4 防护棚(防护面积) 1 深基坑 5 断头路阻挡墙 2 地下暗挖，顶管工程，水下作业工程 6 安全隔离网(爆破工程) 3 高大模板工程 7 脚手架封闭 4 脚手架工程 8 其他 5 工期缩短较大工程 6 拆除、爆破工程 ㈡ 高处作业安全防护措施 150000元 7 其他 1 临边防护栏杆(防护长度) ㈥ 消防器材、设施 70000元 2 高压线安全措施 1 灭火器 3 起重设备防护措施 2 消防水泵 4 外用电梯防护措施 3 水枪、水带 5 安全带 4 消防箱 6 其他 5 消防立管 ㈢ 深基坑（槽）安全防护措施 100000元 6 危险品仓库搭建 1 护栏 7 单独供电系统 2 临边围护 8 防雷设施 3 上下专用通道(含安全爬梯) 9 其他 4 深基坑监测 ㈦ 特殊工程安全措施 30000元 5 其他 1 特殊作业防护用品 ㈣ 外架、井架安全防护措