汉中城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表.doc

汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表 姓 名 性别 年龄 身份证 号 码 照 片 参保单位 参 保 地 市本级（ ） 县（区） 定点医疗 机构名称 定点零售药店名称 申报时间 年 月 日 联系电话 申请病种 申请病种 □恶性肿瘤门诊放化疗 □多耐药肺结核 □器官移植术后抗排斥药 □糖尿病 □慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析 □慢性肾功能衰竭（不透析）□心脏病 □肝硬化（失代偿期） □帕金森综合征 □风湿、类风湿关节炎 □白血病 □脑血管病恢复期 □慢性活动性肝炎□慢