甘肃职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.doc

甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 申请人 姓名 性别 出生 年月 联系 电话 申请人 所在单位 经办人 姓名 联系 电话 伤病程度： 申请人意见： 年 月 日 申请人所在单位（或居委会）意见： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室意见： 年 月 日 备注 申报所需材料 1.改制或破产企业的职工申报时，需提供安置费、置换费领取审批表和保留养老保险关系协议书，并由所在社区审核后在《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》上加盖公章。 2.《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》、《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表》一式3份，由各单位负责劳动