神经重症气管切开患者气道功能康复与管理专家共识2024.pptxVIP

;;;;1、气道功能的康复;;;呼吸康复共识;推荐半卧位或侧卧位以预防肺部感染，若并发急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)可取俯卧位；若病情允许，应积极进行轮椅坐位及辅助下站立位/步行训练。

证据质量：中

推荐强度：强推荐

【描述】半卧位采用床头摇高30°~45°，侧卧位可使用体位垫支撑以辅助维持，由护士完成。体位引流也是常用的体位管理方式，根据影像学显示肺部感染或肺不张累及的部位，采取相应的引流体位配合药物化痰和其他胸部物理疗法促进分泌物排出，由医生和护士合作完成。俯卧位需医生、护士和治疗师等多人合作，轮椅坐位由护士完成，辅助下站立/步行训练需由物理治疗师实施。在体位改变和运动过程中需注意循序渐进，密切监测生命体征变化，避免体位性低血压等并发症；并按时检查皮肤，避免压疮。

;【循证依据】体位改变有利于清除痰液，改善通气血流比。半卧位可有效预防呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)。侧卧位有利于口咽和下气道分泌物排出，可改善气体交换，预防肺部感染。一项纳入10项研究的系统综述发现，在监测颅内情况下，俯卧位对并发ARDS的神经重症患者安全有效。前瞻性研究发现，从卧位到轮椅坐位可改善肺通气。一项回顾性分析发现，重度脑卒中后早期活动和离床训练可减少肺部感染发生率。队列研究发现，床边减重步行训练、步行机器人联合床上活动、感觉刺激等，可促进运动恢复，有利于神经重症患者拔管。;建议加强颈胸部活动训练及上肢运动训练改善肺功能。对于可配合的患者，推荐使用呼吸训练器提高呼吸肌力量。

证据质量：高

推荐强度：强推荐

【描述】神经损伤可直接累及膈肌、肋间肌等呼吸肌，导致胸廓活动度减小、肺顺应性下降也可因持续卧床和机械通气，进一步加重呼吸肌无力及胸廓活动受限；另外，神经重症患者可能过度使用胸锁乳突肌、斜角肌等辅助呼吸肌进行代偿，导致头转向对侧，影响胸廓活动度和肺容积；长期异常姿势导致疼痛，加重躯体应激反应，肺通气进一步受限。颈胸部活动训练及上肢运动训练由呼吸治疗师进行，根据患者的活动能力进行??动活动或辅助主动活动，包括无痛范围内各关节活动度训练、肌肉牵伸等，注意适度训练，避免肌肉拉伤、骨折等。若患者可配合，在气切套管封堵后可尝试使用阈值压力负荷或流速阻力负荷进行呼吸肌力量训练，由呼吸治疗师制定训练方案并指导训练。;【循证依据】在进行呼吸康复前，应根据相关病史和体征明确有无呼吸道急、慢性感染，有无哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史。除胸部影像学检查和血气分析外，根据患者的配合程度，可采用肺功能测试仪检测咳嗽峰流速(coughpeakflow,CPF)、最大吸气压(maximalinspiratorypressure,MIP)和最大呼气压(maxi‐malexpiratorypressure,MEP)等评估肺功能。近年来，越来越多的学者关注颈胸部活动训练对神经损伤患者呼吸功能的影响。Kim等和Jang等的队列研究发现，4周颈胸关节活动训练或颈部稳定训练，能改善脑卒中患者呼吸功能。一项RCT发现，颈椎活动度训练能提高脑卒中气管切开后的CPF，促进拔管。上肢与躯干联系紧密，加强脑卒中患者上肢肌力和活动度训练有助于椎体排列正常化，可改善CPF。Meta分析显示，对于可配合的患者进行呼吸肌力量训练可增加膈肌厚度、CPF和MIP等，从而改善呼吸功能。体外膈肌起搏、重复经颅磁刺激也可改善神经损伤后呼吸功能，但存在样本量小、刺激方式不统一等局限，仍需进一步研究。;推荐气道廓清联合治疗促进痰液排出，必要时使用气管镜吸痰。

证据质量：高

推荐强度：强推荐

【描述】在实施气道廓清治疗前需进行呼吸功能和排痰能力评估，制定个体化气道廓清方案。气道廓清主要包括胸部物理治疗(chestphysicaltherapy,CPT)、用力呼气、主动呼吸循环等技术，以及呼气正压/振荡呼气正压、振动排痰仪/高频胸壁振荡(high_x0002_frequencychest-walloscillation,HFCWO，即咳痰背心)、机械式吸入呼出(mechanicalinsufflation-exsuffla‐tion,MI-E，即咳痰机)等装置。根据患者病情和所在医疗机构的设备条件，可选择多种方式联合进行气道廓清。气道廓清技术由呼吸治疗师实施，气道廓清装置由护士或呼吸治疗师进行操作。;【循证依据】对于非意识障碍患者，在体位引流基础上，采用气道廓清联合治疗有利于痰液排出，从而降低院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)/VAP的发生率。对于意识障碍患者，可使用CPT