2010抗菌药使用管理实施细则.docVIP

抗菌药使用管理实施细则起草说明 1.背景：卫生部医院质量管理年、质量万里行对医院药事管理检查标准规定要求或强调 ⑴制定卫生部抗菌药物临床应用相关管理规定的实施细则以及抗菌药物分级管理制度,贯彻落实情况良好。 ⑵建立医疗机构药事管理组织抗菌药物临床应用管理小组（抗菌药物治疗分委员会）,完善管理职责，开展抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物过度使用进行有效干预。 ⑶按照卫生部有关文件规定，抗菌药使用管理规定属于医院感染与药事管理的核心制度。 2.使用抗菌药物的权限规定出现变化 卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》（卫办医政发〔2009〕38号与〔2008〕48号）文件，强调“由具有上级医师专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。”，纠正了卫生部《抗菌药临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）“由具有上级医师专业技术职务任职资格的医师同意以后方可使用”的做法，克服同意使用与病历记载（医师自己在病历记载主任同意使用），操作性不强，根据有关专家的解读，采取： ⑴谁开抗菌药谁负责，这样处罚分明，可防止上级医师或科室主任老好人，随意“审批”甚至签空白《抗菌药分级使用审批表》供经治医师滥用现象。 ⑵通过处方或临时医嘱开取抗菌药，是否继续使用抗菌药应该上级医师会诊亲自开开取临时医嘱，可防止抗菌药开长期医嘱不停或 “上级医师同意就长疗程使用抗菌药”的不管使用结果现象。 ⑶通过临时医嘱开取抗菌药，可解决开取医师工作量核算问题，更避免经治医师追求商业利益问题。 3.规范抗菌药的品种结构、类别与采购 卫生部办公厅医政发〔2009〕38号与〔2008〕48号）文件都强调，通过规范抗菌药的品种结构、类别与采购，解决抗菌药的结构不合理的问题，进而从源头上解决抗菌药物使用存在的问题。 4.分步实施促进抗菌药合理使用 ⑴处罚是按照每张处方或每份医嘱金额，相对每处不符合要求较轻。分线管理已经做到，关键是医师分级管理与持续性改进。 ⑵原来“审批权限外用药应限制在住院病人数的30%。” “科主任审批时应注意不能超过I类手术切口病人数的30%。”是经不起上级检查。但可以需要严格执行文件，分步实施与规范。 抗菌药使用管理实施细则 为规范抗菌药使用管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据卫生部《抗菌药临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、湖北省卫生厅《关于印发》等规定，制定抗菌药使用管理制度与实施细则。 一、抗菌药临床应用管理小组 1.成立抗菌药临床应用管理小组 由业务主管院长负责，医务科、药剂科、院感科、护理部、外科、内科、儿科、感染科、妇产科、门急诊科、麻醉科、检验科、信息科、质控科等共同参与。完善管理职责，开展抗菌药临床应用监测，对抗菌药物过度使用进行有效干预，确保抗菌药使用管理制度与实施细则贯彻落实。 2.各成员科室职责 ⑴医务科负责对抗菌药使用存在的问题进行督导，抗菌药分级使用权限医师名单变更报信息科维护。根据全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出经验用药方案。负责相关人员的培训、指导、管理等工作，定期组织医务人员进行合理用药知识宣教。 ⑵院感科负责抗菌药抽查，抗菌药合理使用专项督查通报，定期通报全院及重点科室的常见病原菌、耐药及细菌培养与药敏试验情况，对存在的问题及时提出改进持续措施。 ⑶质控科负责使用、改用、停用或长疗程使用抗菌药，相应的病情分析与病原学检查结果分析记录的病历质量评价与督导。 ⑷药剂科负责开展并向院感科提供抗菌药用药评价包括抗菌药用量动态监测与超常月预警、抗菌药处方点评等资料。 ⑸检验室负责每月向院感科报送全院及重点科室的常见病原菌、耐药及细菌培养与药敏试验等资料。 ⑹临床科室主任负责本科抗菌药使用管理，对使用存在的问题进行持续性改进，贯彻落实通报、督导、行政总查房等提出的改进措施。 ⑺护理部督导各科护士严格执行抗菌药给药方法、使用间隔，严格执行预防手术部位感染的其他措施。 ⑻麻醉科负责手术期间的抗菌药的首次使用与追加，确保手术预防用药时机正确并记录。 二、严格执行抗菌药分线分级管理制度 1.抗菌药分线管理：抗菌药分为三线即一线抗菌药（非限制使用）、二线抗菌药（限制使用）、三线抗菌药（特殊使用）。由药剂科按照规定在医院His系统该药品名称后分别标注为I、II、III，方便医师识别开取。 2.抗菌药分级使用：按临床医师职称的级别分三级为即医师（一级）、主治医师（二级）、副主任以上医师（三级），非副主任以上医师的临床科室正主任可享受三级医师的管理权限。由信息科配合医务科在His系统医师名称后按职称标注☆，即中级职称标注☆、高级职称与科主任标注☆☆，方便药房审查处方和督查识别。