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獨立董事（選任時）聲明書 __________股份有限公司聲明書 (參考格式一) 一、本公司已設置____席獨立董事。 獨立董事為(姓名及身分證字號)： 二、茲聲明本公司業經審核前揭獨立董事已符合金融監督管理委員會頒訂之「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」所訂資格要件，且依證券交易法第十四條之二、第十四條之三相關規定辦理。 三、本項聲明如有不實，願負相關法律責任。 此 致 財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心 立聲明書人： （請蓋公司大小章） 公司統一編號： 公司代表人： 中 華 民 國 年 月 日