南京市基本医疗保险定点医疗机构年审表.docxVIP

南京市基本医疗保险定点医疗机构 年审表 医疗机构名称 资格证书编号 单位医保代码 年审时间 南京市劳动和社会保障局填表说明 一、本表可在“南京市劳动保障网”上下载后用A4纸打印，填写前 请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。 二、“资格证书编号”指定点医疗机构资格证书上的“（宁）劳医证字” 后的8位数字编号；“单位医保代码”为定点医疗机构在医保系统中的单 位代码,格式为“HXXXXJ 三、 “年审时间”指向劳动保障行政部门递交本表的时间；“开业时间” 以医疗机构正式向社会提供医疗服务的时间为准；“定点时间”为定点医 疗机构取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX 0\ 四、 符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中 心（站）在“是否社区卫生服务机构”中选“是”，其他医疗机构选“否 五、 “医疗机构等级”填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证 明材料者均填写“无等级”。 六、不具有独立法人资格的医疗机构须填写“隶属单位”，并在“法 人代表” 一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。 七、“医疗机构代码”中填写医疗机构卫生执业许可证或军队有偿对 外服务许可证上的登记证号; 八、 无组织机构代码证者，在“组织机构代码”中填写营业执照证号。 九、 “定点医疗机构医保管理部门”指医院内部专门负责医保定点服 务管理的部门，“分管领导”指