呼吸科药历一份.docVIP

. PAGE . 药 历 建立日期： 2016 年7月11日 建立人：XXX 姓名 XXX 性别 女 出生日期 1953年09月29日 住院号 0592972 住院时间 2016年 7月 11日 出院时间 2016年 7月23日 籍贯：江西樟树 民族 汉 工作单位：工人 家庭电话：12345678910 联系地址： 江西省XX市XXXX 邮编：331200 身高(cm) 150cm 体重(kg) 49kg 体重指数 21.8kg/m2 血型 未查 血压mmHg 148/82 体表面积 1.45m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认烟酒等不良嗜好 主诉和现病史： 主诉：咳嗽伴咯血20天。 现病史：患者20天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。 既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。 查体：查体：T36.5℃ 家族史： 否认家族遗传病史及类似疾病史。 伴发疾病与用药情况： 入院无其他伴发疾病 过敏史： 否认食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史： 入院诊断： 1、咯血 支气管扩张? 2、高血压 3、脑梗塞后遗症 出院诊断： 1.呼吸道感染, 2.高血压1级, 3.脑梗塞后遗症, 4.高脂血症。 初始治疗方案分析： 1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，ivgtt ，q12h（7.11—7.22） 2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（7.11—7.19） 初始用药分析 1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。 2、咯血是支气管扩张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨酸吸收进行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生， 无水杨酸基团，对造血功能未造成影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作用， 不会引起心率、血压波动，对凝血机制未造成影响，起效迅速，药效持久。 初始药物治疗方案监护计划： 哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也需时刻关注，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。 哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故应定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。 其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物， 可待因桔梗片，口服，1片，tid（7.12—7.22） 5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd（7.12—7.19） 枸地氯雷他定胶囊，口服，8.8mg，qd（7.14—7.22） 0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg，氧气雾化吸入，bid（7.14—7.19） 0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd（7.19—7.22） 药 物 治 疗 日 志 患者于2016年7月11日入院，入院诊断为：1、咯血 支气管扩张?，2、高血压， 3、脑梗塞后遗症。 2016年7月12日（入院第二天） 临床情况 患者自诉夜