缺血性卒中二级预防规范.PPTVIP

缺血性卒中亚急性期评估 其它血管床评价： 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动脉血管反应性 缺血性卒中亚急性期评估 心脏相关检查： 是否存在房颤 心脏结构 提示心源性卒中的临床和影像 STAF评分 STAF评分 STAF≥5分诊断为心源性卒中 敏感性=89% 特异性=88% 项目 分数 年龄 62 2 ≤62 0 NIHSS基线分数 ≥8 1 8 0 左心房肥大 是 2 否 0 血管性病因 是 0 否 3 总计 0~8 Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8 心脏检查 EKG HOLTER TTE TEE 发泡试验 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 缺血性卒中亚急性期评估 常见危险因素筛查 人群归因风险比(%) ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 缺血性卒中亚急性期评估 内科并发症评价 卒中后肺炎 卒中后消化道出血 卒中后DVT 缺血性脑水肿 出血转化 痫性发作 卒中后抑郁 缺血性卒中二级预防评价：Essen评分 高危 卒中风险≥4％ 中危 卒中风险4％ 极高危 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。” CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339 2011 中国CISS分型 缺血性卒中 大动脉粥样硬化(LAA) 心源性 (CS) 穿支动脉病变(PAD) 其他原因(OE) 原因不明(UE) 主动脉弓 颅内/外动脉 载体动脉(狭窄或血栓)堵塞穿支 动脉- 动脉栓塞 低灌注/栓子 清除减少 混合机制 载体动脉(斑块或血栓)阻塞穿支动脉 因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶 动脉-动脉栓塞 右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致(已排除心源性卒中的危险因素) 低灌注/栓子清除下降 左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。 混合机制 左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。 隐源性缺血性卒中(cryptogenic stroke) * 经标准检查程序仍然不能 发现病因的缺血性卒中 合适的脑影像(MRI或重复CT) 脑血管影像 (MRA,CTA,CD+TCD或血管造影) 12导心电图和远程心电图 使用发泡剂的经胸超声心动图 实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C 国家神经系统疾病临床医学研究中心 隐源性卒中的原因(1)：心源性 * 常见 不常见 PFO 房间隔缺损 房间隔瘤(ASA) 房颤 心瓣膜病 局灶性心肌运动障碍 左房扩大 右房希阿里氏网 优势腔静脉瓣(血液从腔静 脉直接进入右心房) 右心房自发回波收缩 心室血栓 左房附壁血栓 扩张性心肌病 缩窄性心肌病 Takotsubo综合症 左室过度小梁形成 心内膜纤维化 心房异常索 左房黏液瘤 隐源性卒中的原因(2)：肺和血管 * 肺 血管 Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张(肺动静脉短路引起的异常栓塞) 动脉粥样硬化 大动脉(主动脉)，小动脉 Fabry病 主动脉夹层 主动脉夹层的附壁血栓 隐源性卒中的原因(3)：凝血性疾病 * 动脉高凝状态 静脉高凝状态 抗磷脂抗体综合征 Lp(a)升高 组织因子突变 高同型半胱氨酸血症 遗传性 抗凝血酶III缺乏 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 因子II缺乏 肝素附因子II缺乏 凝血酶原突变 活化蛋白C(APC)抵抗 纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高) 遗传性高同型半胱氨酸血症 因子XIIII多态性 获得性 获得性高同型半胱氨酸血症 肿瘤 隐源性卒中诊断流程 DWI类型 DWI分布 Flair像不同流域既往卒中 可能病因 诊断性检查 大，皮层 小，散在 深部 单一流域 多个流域 多个流域 单一流域 不同流域 不同流域 阵发性房颤 远程心电监测 癌症相关凝血病 D二聚体／癌症筛查 反常／主动脉栓塞 TTE/CCTA/PFO检查 动脉源性栓塞 先进血管检查 穿支闭塞 先进血管检查 Stroke. 2014;45:00-00 * 基于病因和发病机制的干预 病因和