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上海交通大学致远学院致远杰出学生奖学金申请表 （2018年度） 姓名 性别 出生日期 一寸近照 (电子版) 学号 专业 班级 民族 生源地 是否贫困生 身份证号 政治面貌 常用邮箱 联系电话 推荐人 姓名 职称 单位及院系 联系电话 毕业去向 学校名称 攻读专业 学习 成绩 所有已修科目平均分 专业名次/专业人数 不及格科目数 英语成绩 （四六级、雅思、托福、GRE等） 国际 交流 参与时间 单位或学校 项目名称 科研 学术 （不够可另附页） 类别 时间 科研项目名称 项目级别和单位 本人承担的工作 参与科学研究情况 发表论文情况 发表时间 论文名称 刊物名称和类别 （是否核心刊物） 第几作者 发明专利 获取专利时间 专利名称 科创竞赛 竞赛时间 竞赛名称 竞赛内容 所获奖项 学生 活动 类别 参与时间 活动名称 描述（主要介绍个人在活动中的工作和贡献） 干部经历 志愿服务 社会实践 文体活动 义务献血 获奖 情况 获奖时间 奖项全称 奖励级别（院级、校级、市级、国家级） 自我 陈述 （100字左右） 表述申请该奖学金的理由，展示自己的学业优势和科研潜力 个人 承诺 本人承诺所填上述项目均属实无误，并愿意承担可能由不实信息引发的一切后果。 申请人签字： 日期： 年 月 日 推荐理由： 纸质材料上交前需由班主任签字 推荐人（班主任或辅导员）签名： 日期： 年 月 日 项目主任意见： 纸质材料上交前需由项目主任签字 项目主任签名： 日期： 年 月 日 院（系）初审意见： 领导签名： 日期： 年 月 日 院（系）盖章 评审委员会审批意见： 签章： 年 月 日 填写说明 1. 申请表格为两页，不得随意增加页数。表格填写应当信息完整、电子打印，手写签名，不得涂改数据或出现空白项。 2. 表格中“自我陈述”栏的填写应当全面详实，能够如实反映学生学习成绩优异、社会实践、创新能力、综合素质等方面特别突出。字数控制在100字左右。 3. 表格中“推荐理由”栏的填写应当简明扼要，字数控制在100字左右。推荐人必须是申请学生的思政教师或班主任。 4. 表格必须体现学校各级部门的意见，推荐人和方向对应项目主任必须签名，不得由他人代写推荐意见或签名。