Ⅲ类射线装置核技术应用项目验收申请登记卡.docVIP

Ⅲ类射线装置核技术应用项目验收申请登记卡 项目名称 建设单位 （盖章） 法人代表 联系人及联系电话 通信地址 邮政编码 建设地点 建设性质 新建□改扩建□技改□（画√） 总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 % 工程占地面积 m2 建筑面积 m2 竣工环境保护以验代评应用项目基本内容 序 号 射线装置项目 名称 型号 管电压 管电流 数量 年工作 时间 （小时） 工作场所及用途 来源及时间 备注 辐射安全防护设施与运行情况 序号 检查项目 注意事项 执行情况 1 隔室操作或防护屏 2 观察窗防护 观察窗与墙或门合为一体，窗体与墙壁间连接处的屏蔽不能有间隙，观察窗应是含铅树脂或铅玻璃，其与其他屏蔽墙具有相同的防护效果。 3 门窗防护 机房及控制室设置铅防护门，其与其他屏蔽墙具有相同的防护效果。 4 候诊位置合理或有合适的防护 应避免开机时射线直射方向 5 辐助防护用品 铅眼镜、防护帽、防护服等 6 通风设施 设置 U 形通风管道 7 入口处电离辐射警示标志 8 入口处机器工作状态显示 9 个人剂量计 10 灭火器材 11 培训证书 应在有效期内（有效期4年） 12 其它 注：有的划√，没有的划×；执行情况作简要说明 核技术应用单位环境保护执行情况 一、项目基本情况 1.企业（医院）基本情况； 2.项目建设情况。 二、环境保护工作执行情况 辐射安全管理情况（包括辐射安全管理机构、环境保护规章制度的制定和档案管理的情况）。 三、项目存在问题及整改措施 下一级环境保护行政主管部门意见: (公章) 经办人(签字) 年 月 日 负责验收的环境保护行政主管部门意见: (公章) 经办人(签字) 年 月 日 备注：此表辐射安全防护设施与运行情况由负责验收环保行政主管部门填写，除验收意见外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。