原发性高血压完整病历课件.docVIP

XXXXXX医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号： 2012000223 入 院 记 录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男 住址：XXXXXX 年龄：60 岁 病史供述者：本人 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院时间： 2012 年 10 月 09 日10 时 30 分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间： 2012 年 10 月 09 日13 时 30 分 +年，加重伴心悸 1 天。 主诉：头晕、头胀痛 20 现病史：20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断 为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。 1 天前晨起出现头晕、头胀 痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片 病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期） 收住院。 患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天 性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。 个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。 体 格 检 查 T 36.5℃ P60次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌 物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失；口腔 粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正 常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸 膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无 第 1 页 XXXXXX医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号： 2012000223 隆起，心尖搏动在左锁骨中线内 4-5 肋间隙，心界无扩大，心率 60 次/分，心律，心音正 常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型 及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未 触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。 脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛 门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：窦性心律，正常心电图。 入院诊断： 1、原发性高血压 2、高血压性心脏病（代偿期） 医师签字： 医 患 沟 通 记 录 姓名：XXXXXX 职业：务农 性别：男 住址：XXXXXXXXXX 年龄：60 岁 籍贯：重庆铜梁 婚姻：未婚 民族：汉 谈话在场人员： XXXXXX医师及患者家人 入院时间： 2012 年10 月09 日 10 时 30 分 记录时间： 2012 年10 月09 日 11 时 00 分 告知患者家人： 1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据 患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为 : 1) 、原发性高血压 、2）、高血压性心脏病。 2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病 情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、 脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。如患者及家属有 意可随时到上级医院治疗。 3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗 费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外， 第 2 页 XXXXXX医院 病 历 姓 名：XXXXXX 科别（病区）：内 床号：20 住院号： 2012000223 医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。 沟通记录患方签字： 医师签字 ： 病 程 记 录 2012 年 10 月09 日12 时 20 分 + XXX，男，60 岁，农民，因反复头晕、头胀痛 20 年，加重伴心悸 1 天，于 2012 年 10 月 09 日 10 时 30分 一病例特点如下： （一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。 （二）现病史： 20 年