人工关节置换准入制度.docxVIP

附件1 受理编号: 人工骯、膝关节置换技术 临床应用能力评价申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所在地： 市 申请日期： 年 月 日 广东省卫牛厅制 填表说明 一、 申请机构在填写申请帖Z前，应仔细阅读卫生部《人工瓠关节置换技术管理规范》和《人 工膝关节置换技术管理规范》。 二、 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没冇规定的符号、代码和缩写。 三、 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评雹 四、 机构所冇制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。 五、 如是选择项，请在所选择项相应的□中打‘2二 六、 2012年数据填报2012年1刀1 口至2012年8刀31 口。 七、 审查口期及受理编号由省卫生厅填写。 八、 请同时提交下列材料： （-）医疗机构书面申请; （二） 医疗机构概况； （三） 医疗机构执业许可证》复印件； （四） 相关的技术规范和管理制度； （五） 其他冇关资料（对以上资料的补充说明）。 九、 本申请书一式2份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份。 医 疗 机 构 基 木 情 况 1:矢:院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 ,未评口 联系人 联系电话 住院人次 （人次/年） 2010 年 2011 年 2012 年 住院手术人次