三浦水道事业.doc

第１号様式（第７条関係） 三浦市水道事業広告掲載申込書 三浦市長 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （申込者）〒 所在地 氏名　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 （団体にあっては主たる事務所の所在地、名称、代表者名を記入して下さい） 次のとおり広告を掲載したいので、下記誓約事項について誓約の上、広告原稿を添えて申し込みます。 掲載を希望する印刷物等 □　水道使用量のお知らせ □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 広告内容概略 　　　　　　 広告掲載料入札額 円（税別） 誓約事項 　１　広告内容が、知的財産権の侵害その他の三浦市又は第三者への損害を与える行為若しくはその原因とならないこと。 　２　広告内容が、法令又は三浦市の定める例規等に違反するものでないこと。 　３　広告の掲載により、前２項について生じた一切の問題には申込者の責任において対処すること。 申込者は太枠の中のみ記入してください。 実際の広告掲載料は、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算したものになります。 決裁区分次のとおり決定し、結果を通知してよろしいか。（伺い）　　 決裁区分 起 案 　 年　 月　 日 決裁欄 決 裁 　 年　 月　 日 発 送 　 年 月　 日 決定区分 入札の結果掲載する　　　　　　□入札の結果掲載しない 掲載しない（要領第４条第　　　号に該当のため） 広告掲載料 　　　　　　　 円（税込み）