2018版教材第九章+脑血管疾病d讲解学习.pptVIP

第九章 ; 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。 ;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）;;（一）一般特点;（二）不同脑血管闭塞的临床特点;2. 大脑中动脉（MCA）闭塞的表现;3. 大脑前动脉（ACA）闭塞的表现;4. 大脑后动脉（PCA）闭塞的表现;5. 椎—基底动脉闭塞的表现;（三）常见脑梗死临床类型;1. 大动脉粥样硬化型脑梗死; 颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝;相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致 ;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）; 常见于大面积脑梗死后，血液从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死 ;? 指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径1.5~2.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征;神经病学（第8版）;3. 小动脉闭塞型脑梗死 ;（一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查;神经影像学检查;（一）诊断;1. 大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）;（二）鉴别诊断;;目标：挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤 最佳途径：卒中单元（stroke unit） ;（一）?一般处理 ?1. 吸氧和通气支持 无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧。必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气 2. 心脏监测和心脏病变处理 脑梗死后24h内常规心电图检查，有条件时进行心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变 3. 体温控制 对体温38℃的患者应给予退热措施。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率 ; 4. 血压控制——急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则 5. 血糖 血糖超过10mmol/L时胰岛素治疗，加强监测，避免低血糖，血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L 6. 营养支持 应重视卒中后液体及营养状况评估;（二）??特异性治疗 ?1.?静脉溶栓——最主要的恢复血流措施 rtPA静脉溶栓：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h ;发病3~4.5hrtPA静脉溶栓 适应证; 尿激酶静脉溶栓：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30min ;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）;神经病学（第8版）; 5. 脑保护治疗 大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明确的疗效 6. 扩容治疗 纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死 7. 其他药物治疗 降纤治疗；中药制剂；针灸等 ;8. 原发病治疗 ;（三）?急性期合并症处理 主要针对脑水肿和颅内压增高，梗死后出血，癫痫，感染，上消化道出血，深静脉 血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞，吞咽困难，心脏损伤等情况;脑梗死病死率约为5%~15%，致残率达50%以上，存活者中40%以上可复发 预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现合并症等多种因素影响 心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，如栓子来源不能消除，再发致死及致残率更高 小动脉闭塞型脑梗死比其他类型脑梗死一般预后好，死亡率和致残率较低，但复发率较高;脑梗死是卒中最常见类型，是脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 病因分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型 颈内动脉系统闭塞常见偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍。椎—基底动脉闭塞出现眩晕、四肢瘫、交叉瘫、共济失调、意识障碍 卒中单元是治疗的最佳途径。对有指证的患者，尽早实施再灌注治疗 心源性脑栓塞急性期不推荐抗凝治疗，小动脉闭塞型脑梗死尤其强调控制高血压