调查问卷样卷——成人卷(合并).docVIP

PAGE 3 身份证号码： 身份证号码： 国 □ 国 □ 省 □ 《中华人民共和国统计法》第七条 国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。 第九条 统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。 表 号：CJ-1 制定机关：中国残疾人联合会 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 [2011]91号 有效期至：2013年9月 *************************************************************************** 2013年度全国残疾人状况监测问卷 （18岁及以上） *************************************************************************** 地址: 省(自治区、直辖市)： 县（市、区）： 乡（街道、镇）： 村（居）委会调查小区： 居住地类型：1.乡 2.镇的村委会 3.镇的居委会 4.街道 监测对象 本户编号： 本人行号： 姓 名： 性 别： 1.男 2.女 出生年月： 年 月 周岁： 残疾类别： 1.视力 2.听力 3.言语 4.肢体 5.智力 6.精神 失访原因：（由村、居委会提供填写） 1.外迁 2.临时外出 3.死亡 4.其他 发生上述情况的时间： 年 月 监测员签名：________________________ 日期：2012年 月 日 复核员签名：________________________ 日期：2012年 月 日 编码员签名：________________________ 日期：2012年 月 日 ******************************【引 导 语】****************************** 您好！这次访问的目的是了解您家庭的有关情况，以便及时、准确地掌握残疾人状况的变化，为国家相关政策和规划的制定提供依据。请您按实际情况申报，我们对您提供的情况保密，感谢您的合作。 ******************************【填 表 说 明】****************************** 1. 本次监测的时间范围：2012年11月1日0时—2013年10月31日24时（为期1年）。 2. 单选题：请在标准答案中选择一项圈填。 3. 多选题：可选择一项或多项在相应的标准答案中圈填。 4. 填空题：在空格上填入具体答案。 5. 请按有关标注询问填写项目，圈填标准答案的序号，在空格内填写具体内容。编码格由编码员负责编填。 6. 问卷由本人申报，或熟悉情况的其他人代替申报。 第一部分 第一部分 A．残疾人及家庭基本情况 【导语】首先，我们想了解您（残疾人）和您家的基本情况。 A1.申报人与残疾人的关系？ 1.本人 2.配偶 3.父母 4.子女 5.其他 提示 提示：一年中多数时间（半年以上）在本户居住生活的人，注意是指有共同收支的，计入收支表 A2.您家常住人口有： 人 A3.您是什么民族？ 1.汉族 2.少数民族 A4.您的户口性质？ 【导语】接下来，我们想了解您（残疾人）的婚姻状况。 1.农业 2.非农业 3.户口待定 A5. 您现在的婚姻状况： 1.未婚 2.初婚有配偶 初婚时间： 3.再婚有配偶 再婚时间： 年 月 提示：问卷登记的为监测对象信息，而非申报人的信息4. 提示：问卷登记的为监测对象信息，而非申报人的信息 5.丧偶 丧偶时间：  【导语】下面，我们想了解一下您（残疾人）家的居住情况。 A6.您家在一年内住房情况是否有变化？ 1.是 2.否（跳问A10） A7.现在住房的建筑面积： 平方米 A8.住房的建筑结构？ 1.钢筋混凝土 2.混合结构 3.砖木结构