第二章健康史评估的方法与内容.pptVIP

江苏省镇江卫生学校 尤学平 第一节 概 述 健康资料对采集 是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程 主要内容： 收集资料的方法 资料的来源、类型 健康史的内容 健康史的采集方法 注意事项 第一节 健康史评估的方法与内容 一、健康资料的来源 资料按来源可分为两大类。 (一)主要来源：被评估者本人 ，最可靠。 (二)次要来源 被评估者的家庭成员或关系密切者、其他健康保健人员 、事件的目击者。 二、健康资料的类型 (一)按健康资料来源分类 1.主观资料 通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、其他人员述诉评估对象健康状况的描述。 2.客观资料 通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。 (二)按健康资料的时间分类 1.目前资料 2.既往资料 二、健康资料的类型 症状 是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。 体征 是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。 体征是形成护理诊断的主要依据。 三、健康资料评估方法 收集健康资料的方法主要有3种: 观察 交谈 身体评估 第二节 交 谈 交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。 (一)交谈方式 1.开放式交谈 2.闭合式交谈 (二)交谈的时间和地点 时间以20~30分钟为宜。 (三)交谈内容的准备 (四)交谈技巧 要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。 注意事项 注意事项 1.一次提问只问一个问题。 2.应尽量询问本人。 3.注意文化背景的差异。 4.注意环境文化的差异。 5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。 6. 对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。 7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。 8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。 常用的核实方法： 澄清：模糊不清的内容。 复述：进一步证实所述事实。 反问：以询问重复所叙述的事实。 质疑：主客观资料不符时。 解析：分析和推论信息，与患者交流。 第四节 健康史评估的内容 一、一般资料包括 姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。 第四节 健康史评估的内容 二、主诉 本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。 记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。 第四节 健康史评估的内容 三、现病史 是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容： 1.最初发病时的情况 2.主要症状及其特点 3.伴随症状 4.疾病的发展演变过程 5.诊治过程及其效果 6.健康问题对评估对象产生的身心影响 第四节 健康史评估的内容 四、既往史 过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。既往史内容包括： 1.既往患病史 2.预防接种史 3.外伤、手术史 4.过敏史 5.传染病接触史等 第四节 健康史评估的内容 五、目前用药史 包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。 有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。 第四节 健康史评估的内容 六、生长发育史 是反映其健康状况的重要指标之一，其内容包括： 1.出生及成长情况 2.月经史 3.婚姻史 4.生育史 5.生活史 第四节 健康史评估的内容 七、家族史 主要是直系亲属的健康状况及患病情况。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。 提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁? 第四