流行病学与循证医学 上课版.pptVIP

* * 二、营造循证医学的大环境 循证医学需要的大环境 促进决策需要的证据的产生 促进证据的收集、整理和传播 营造遵循证据实施医学实践的文化 制定推行和监督循证实践的机制 * * 三、循证医学的局限性 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题； 建立循证医学体系，需要花费一定的资源； 正确防治措施的推行受到限制； 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据有时必须作出让步。 * 第四节 建立循证医学的证据系统 * * 困难---收集*总结*传播*正确利用证据 海量信息→文献检索、阅读棘手； 研究结果的评价→掌握系统评价的方法，望而生畏； 研究结果的利用→需要各方面条件配合。 * 一、Cochrane协作网 cochrane.org * * 重要启示 经验和年资是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估！ 淘汰无效的干预措施，严防新的无效措施引入医学实践！ * * 至此， 医学实践进入了一场巨大变革的前夜 * 第二节 循证医学 * * 一、循证医学的诞生 Evidence-Based Medicine Working Group, McMaster University Health Science Centre. Evidence-Based Medicine－A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992,268(17): 2420-2425. Users Guide to Biomedical Literature (JAMA 1993-98 Series) * * 循证医学－－先驱 David Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。 Evidence-Based Medicine. How to Practice ＆Teaching EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone,1997. 2nd Edinburgh: Churchill Livingstone,2000. * * 循证医学－－先驱 Muir Gray爵士 世界循证医学与循证卫生决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。 《循证医学：循证医疗卫生决策》 * * 二、循证医学－－概念 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 －－David Sackett＆Muir Gray,1996 * * 举 例 2001年5月，一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。 病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？ * * 寻找证据 医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？ 检索Cochrane图书馆截至2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 * * 检索结果 系统评价共3篇 1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果(与不用溶栓治疗的比较) 2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较 检索并阅读时间：30min * * 2000，Wardlaw JM 17个RCTs，5216例病人 作者结论： 溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据。 * * 2001，Liu M 8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。 作者结论： 较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍(OR5.02,95%CI 1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果的精确性较差，同时缺乏远期功能状态资料，故低剂量组是否利大于害目前尚不能作结论。 不同药物的作用没有显著性差异。 * * 应用证据 医生建议：结合该病人情况，可以考虑静脉(尚没有动脉途径优于静脉的证据)使用t-