急性脑梗死r-tPA溶栓治疗.pptVIP

NINDS(美国） 1995 2008 ECASS(欧洲) ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS 2005 SITS-MOST(欧盟) 2007 ECASS III 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS(美国) CASES(加拿大) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS EPITHET SITS-ISTR 发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐 指南 推 荐 2007ASA/AHA 2008ESO 发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐） 2008 ESO update 推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤体重, 最大剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)，尽管3~4.5小时的使用超出目前欧洲适应症的使用范围。 2009 ASA/AHA update 卒中后3－4.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据） 2010 中国指南 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 * 溶栓后处理 Time is the brain! 尽最大可能挽救缺血半暗带：溶栓治疗 急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂 恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗 － 时间窗内（3~4.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓 Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 粥样斑块 块形成 白色血栓 栓形成 红色血栓 栓形成 溶 栓 抗 栓 稳定斑块 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！ 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。 溶栓治疗 恢复血流，脑组织再灌注 针对缺血半暗带的治疗 争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失，并不能完全避免梗死。 适应证 1、?急性脑梗死且发病3~4.5ｈ内； 3、?年龄18-80岁； 4、?脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分），如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、?无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、?脑ＣＴ无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。 7、?家属同意，且患者或家属签署知情同意书。 溶栓禁忌征（一） 1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗死范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学检查证实为严重卒中 3.发病时伴有癫痫发作 4.3月内有过卒中史 5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史 7.血小板计数100,000/mm3 8.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压185mmHg或舒张压110mmHg 9.血糖50mg/dl（2.7mmol/l）或400mg/dl（22.2mmol/l） 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13.妊娠期或哺乳期者 溶栓禁忌征（二） 14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 16.细菌性心内膜炎、心包炎 17.延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 18.急性胰腺炎 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 溶栓禁忌征（三） 溶栓禁忌征（四） 2