李枫分析乳头肌室早消融例.pptVIP

4.左后乳头肌室早消融技巧？ （1）消融能量的问题、消融深浅的问题？ （2）导管的贴靠判断？ ------导管的移位问题？ （3）如何避免术后的乳头肌功能失调 导致的二尖瓣返流加重？ 4.左后乳头肌室早消融技巧？ 由于乳头肌通常需要消融共同出口，有时需要对乳头肌基底部进行片状消融， 或者室早室速起源于乳头肌深部，普通大头难以到达，因此对于乳头肌室早室速在三维指导下进行冷盐水灌注导管消融是较好的选择。 * 乳头肌起源的室早/室速的心电图表现，与其他室早/室速有什么不同之处？在心电标测上有什么特点? 如上图所示，V1呈右束支阻滞，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-V3极向多，高度提示乳头肌室早。 2左室前组乳头肌室早特征：  前组乳头肌解剖位置相对靠左、靠上。  RBBB伴电轴右偏：Ⅰ导联与V6导联QRS波呈rs形；Ⅱ导联呈rs或Rs；Ⅲ导联QRS波呈qRR波有顿挫，也可呈R波伴或不伴顿挫；AVF导联QRs波均呈Rs形； 左室乳头肌分为后组和前组。后组乳头肌心律失常的体表心电图表现为，右束支阻滞图形伴有电轴左偏，前组乳头肌为右束支阻滞图形伴有电轴上偏，这种心电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆，部分病例通过心电图鉴别困难。 * * 胸导联：V1-V3形态和宽度符合乳头肌室早特征，基本确定乳头肌。 * 在无ICE指导下，如何高效地在X线及三维标测图上判断乳头肌的位置很关键。文献认为，左室后组乳头肌位于左室后间隔区域，前组乳头肌位于前侧游离壁。笔者认为，左室乳头肌VA的成功消融影像图几乎均位于左室偏游离壁区域，后组乳头肌成功消融部位并非完全在间隔区域。将CS电极走向确定为心底，右前斜体位下，后组乳头肌位于心影下缘，在X线影像的心尖部与心底之间画一条线，大概线的1/2或前1/3位置处考虑为后组乳头肌在X线影像下右前斜部位；同样，在左前斜体位下，在CS口与心影的左缘画一条线，线的1/2或前1/3位置处为后组乳头肌在X线影像下左前斜的位置（图1）。 三维影像判断乳头肌时，笔者习惯将左前斜位三维图向上翻转，使其心尖位于上面，然后分别于左室基底部和心尖部，左室间隔部及游离壁区域取点建立左室解剖壳，在间隔与游离壁之间，心尖与心底之间的区域即考虑为三维影像图上的左后乳头肌大概位置（图2）。 * 应用压力导管时，何种向量方向有助于增加导管的贴靠。 * 淮南东方总医院 心血管内科 病史摘要 现病史 患者，女性，28岁； 以“反复心悸1年”为主诉入院； 动态心电图提示阵发性室性心动过速（37/24h）。 既往史 无高血压，无糖尿病史。 心电图 两种形态QRS 左后乳头肌室速？ 室速多出口？ 左后分支与左前分支 间隔组折返，出口？ 动态心电图符合左室后组乳头肌室早 心脏彩超 左室舒张末内径45mm LVEF63％ 诊断和治疗 入院诊断 心律失常 频发室性早搏；短阵室速。 治疗策略 拟行室早射频消融术  标测和消融 标测靶点：左室后乳头肌 路径: 右股动脉 使用器械： 采用三维电解剖标测 Carto 3系统 导管采用3.5mm Smart Touch泠盐水灌注导管蓝把。 导管放置：经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入导管至左心室。 建模： 采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图 （滤波30-400Hz） 标记出关键位点：His束,心尖与基底侧，间隔与游离壁等。 术中记录主要早搏图形 三维标测——标测室早最早激动点 领先体表起始25ms； 单极呈qS型； RAO 300 LAO 450 消融策略 如何设置功率和放电时间？ 功率设置30~40W； 温度43℃ ； 灌注17~20ml/min； 压力 10g； 单元放电时间90-120S。 20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作。 消融 在最早点处消融，43℃、35W， 盐水流速17ml/min，消融有效 LAO 450 RAO 300 进一步标测 领先体表起始26ms； 单极呈qS型； 双极信号前有特殊电位 静滴异丙肾上腺素，室早重新出现 多出口？导管向乳头肌基部标测。 联合：起搏标测——二者形态高度一致 起搏形态 原发形态 起搏标测图：在靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。 第2次消融 在最早点处消融，43℃、35W，盐水流速17ml/min，消融数秒后，室早消失 RAO 300 LAO 450 反复使用异丙肾诱发，观察半小时，室早未能诱发。 术后心电