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浙江省“残疾人共享小康”康复工程 适应指征初筛证明 申请康复项目: 助听器验配 申请人姓名： ，性别 ，年龄 。 系 仙居 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）人。 残疾类别： ，残疾等级： 。 根据初步筛查，该申请人基本具备 康复适应指征。 特此证明。 筛查人签名 年 月 日 浙江省残疾人康复工程申请表 姓 名 性 别 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 监护人住址 家庭经济 状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准100～150％之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内 户口 □农业户 □非农业户 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾：○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 本人或 监护人 申请 本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □免费验配助听器 特此申请 申请人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 社区、村 （居）委会 评议意见 （盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 残联初审 意 见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）残联复审 意见 （盖章） 年 月 日 仙居县康复工程申请人经济收入状况证明 同志系我 （社区）村（居）民，身体残疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保标准150%以内，符合浙江省残疾人康复工程实施对象（具体情况见下表）。 姓 名 年龄 服务内容 身份证或残疾证号码 家 庭 主 要 成 员 姓 名 与申请人关系 年经济收入状况 其它经济收入 合计年收入 特此证明。 乡镇、街道 村（社区）委员会（盖章） 年 月 日 浙江省残疾人康复工程服务记录表 姓 名 性 别 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 联系电话 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾：○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 1．助听器验配： □可以验配：○左耳验配 ○右耳验配 ； □不可以验配 左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失 分贝 左耳听力补偿效果：□最适 ； □适合； □较适 右耳听力补偿效果：□最适 ； □适合 ； □较适 助听器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： （盖章） 年 月 日