病历书写与处理规范.pptVIP

精神科处理流程与医疗事故的防范 入院第一天处理 1、? 需急诊处理情况。 1)????? 有严重躯体疾病或器质性疾病 2)????? 有下列严重精神症状需要紧急处理。 ①严重的自杀行为 ②冲动行人行为 ③兴奋躁动 ④饮食差或有拒食 ⑤严重的药物反应 3)???? 发现生命体征异常。 如有急诊处理，报告上级医师（主治医师）处理。 入院第一天处理 2、一般住院病人： 1) 详细询问病史及检查病人，包括详细的体格检查、神经系统检查和精神状况检查 2) 总住院医师或负责医师、病室主任检查病人，协助处理病人。 3）决定是否留陪人，由总住院医师决定。 4）签入院病人病情同意书。（告病情、可能诊断、治疗方案及可能的预后） 5）开长期医嘱、临时医嘱。 6）完成首次病志，8小时内完成。 7）评估患者自杀行为、自伤及冲动伤人行为。 8）书写交班记录本。 9）向护士交代重点观察项目。 10）无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名 第二天处理 1、? 主任查房, 讨论诊治方案 2、? 追查常规检查结果，包括血细胞分析、尿常规、粪便常规, 肝肾功能全套、乙肝三对、葡萄糖测定，血E3A+CO2P，12导心电图检查。结果异常向上级医师汇报、处理。 3、? 完成入院记录(24小时内完成)。 4、? 记录上级医师查房意见，包括患者病情、精神状况检查、目前诊断、治疗方案等。 5、? 完成精神科A（B、C）类量表测查。 6、? 第二次或以上住我院的病人，需要借原病历，查看既往住院情况、特别诊断、治疗、不良反应。 住院过程中注意事项 1、? 病情变化，需签署病情变化告知书。 2、? 定期评估患者的自杀、自伤或冲动伤人的行为。 3、? 定期复查检查，异常结果向上级医生汇报。 1）? 氯氮平：7天复查一次血细胞。氯丙嗪：15天复查一次血常规。 2）? TCA药物：每15天查EKG。 3）? 其他药物：每月复查血常规，肝功能(ALT+AST) 4）? 出院时复查血常规，肝功能(ALT+AST)、心电图检查。 5）? 异常生化结果，随时复查。 4、? 精神科A（B、C）类量表测查一次。 5、? 日常病程记录每三天书写一次，病情变化随时记录。 6、? 30天内有病情小结。 7、? 特殊检查、治疗需监护人签署知情同意书。 8、无处方权的医师所有医嘱须总住院医师或主治医师签名 ? 办理出院手续： 一、正常出院（病情痊愈） 正常出院条件：病情痊愈，上级医师查看后决定可出院 办理程序： 1、? 提前一天通知家属（监护人）来院办出院手续。 2、? 签：出院病人告知书；向家属交待出院注意事项。 3、? 病志中有上级医生的意见。 4、? 出院带药。 5、? 书写诊断证明书。 6、? 书写门诊病历。 7、? 书写住院病历中的出院记录。 8、? 精神科A（B、C）类量表评定。 9、? 总住院医师审核所有的出院记录，并签字。 提前或自动出院 条件： 1、? 精神症状有好转但未痊愈。 2、? 有三防情况，特别是有自杀、伤人的情况。 3、? 有躯体疾病时，或实验室检查复查仍明显异常。 程序 1、? 病志上监护人签字：重点强调提前出院可能的后果（应具体），但家属仍坚持出院，由此导致的后果由家属负责。病志中有上级医生的意见或谈话记录。 2、? 签：出院病人告知书；向家属交待出院注意事项。 3、? 出院带药。如病人住院时间过短，根据具体情况酌情带药。 4、? 书写诊断证明书。 5、? 书写门诊病历。 6、? 书写住院病历中的出院记录。 7、? 精神科A（B、C）类量表评定。 8、? 总住院医师审核所有的出院记录，并签字。 ? 《医疗机构管理条例实施细则》 （1994年） 五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。 26. 病历质量要求 书写基本要求： 所有记录均使用蓝黑墨水、碳水墨水笔书 写，严禁使用圆珠笔与铅笔书写。 文字简炼，语句通顺，内容准确，字迹 清晰，无错别字、不规范缩写与乱简化 字，无涂改。 27. 病历无缺空、续页无空行、住院号、 姓名、编页序号填写完整。 实习医生签名处有带教医生签名，签名 字迹应容易辨认。 同一事件时间记录必须做到一致性（如： 死亡病人病程记录、死亡记录、封面、 体温表等死亡时间应一致）。 28. 病程记录： 入院二天内应有上级医生查房意见(副 高职称上