回利用申込书.doc

１回利用申込書 ご利用希望へ○印をつけてください。 １（トレーニングジム多目的ルーム）　２（温水歩行プール温泉ジャグジー）　３（教室） 生年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　（　　　才） 現在お医者さんにかかっていますか。 １．かかっていない　?　２．かかっている　病名　　　　　　　診断書の提出をして 　　　病院名　　　　　　　ある　?　ない 健康状態調査　パネルをご覧になり、該当する項目の数字に○印をつけてください。 今までの健康調査 １． ２． ３． ４． ５． ６． ７． ８． ９． １０ 当日の体調 １１． １２． １３． １４．１５． １６．１７．１８．１９．２０．２１ 最近1週間の体調 ２２．　２３．　２４． ２５．　２６．　２７． 以上、記入事項に間違いはなく、常に自分の健康状態に留意したうえで施設を利用することに同意します。施設利用においては注意事項を遵守し、施設スタッフの指示に従います。また、施設利用において生じた障害ならびに急性疾病等の事故については自己の責任において対処いたします。 ご署名　　　　 　　　　　　年月日　平成　　　年　　月　　日 　　 １回利用申込書 ご利用希望へすべて○印をつけてください。 １（トレーニングジム多目的ルーム）　２（温水歩行プール温泉ジャグジー）　３（教室）生年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　（