严重肝外伤的处理策略.pptVIP

处理策略 阻 断 全 肝 血 流 处理策略 10 肝脏网片包裹术 适用于两侧或大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连者。 其禁忌证为伴有主肝静脉或肝段腔静脉损伤而出血难以控制者。该法病死率为 20 %左右 ,低于肝切除术 处理策略 11 肝移植术 迫不得已情况下的唯一选择,给肝脏损伤无法修复的患者带来了生存的希望。 1987 年 Espuivel 报道 2 例 ,1989 年 Augstadt 报道1 例。 3 例中存活 2 例 处理策略 12 重视临近器官损伤的探查与处理 胃十二指肠，尤其是胃后壁及十二指肠腹膜后部分 胰腺 肾脏 处理策略 13 肝外伤后期并发症的处理 介入治疗技术处理后期并发症是严重肝外伤现代处理方法 肝脏或肝周脓肿、胆瘘 ,在B 超或 CT引导下经皮穿刺置管可提供满意的引流 ,多不必二次开腹手术。 肝外伤后胆道出血 ,经皮穿刺选择性肝动脉栓塞术控制胆道出血也已替代了开腹肝动脉结扎术。 参考文献 黄志强.现代腹部外科学.湖南:湖南科学技术出版社.1995.219~226 赵定麟.现代创伤外科学.北京:科学技术出版社.1999.393~400 David Richardson J,Franklin GA,Lukan J K et al.Evolution in the management of hepatic trauma:A 25-year perspective[J].Ann Surg,2000,232(3):324~330 参考文献 董家鸿，王槐志，肝外伤治疗的新观念.临床外科杂志,2005,13(6):381~383. 王振杰,闭合性肝外伤的治疗进展.蚌埠医学院学报,2004,29(5):477~479. 胡德扬,陈建尧,朱建明,等.腹腔镜下修补肝外伤破裂.中华消化内镜杂 志,2002,19(6):348. 刘安重,陈孝平,第二肝门损伤不同手术方法的疗效分析.肝胆外科杂志,2002.10(6):423~425. 严重肝外伤的处理策略 概 述 肝破裂临床多见，基层医院多见。 发生率：在腹内脏器伤中仅次于脾、小肠而居第 3 位,10 %～30 %属严重创伤 病死率：单纯肝外伤病死率约10 % ；伴发其他脏器损伤的严重肝外伤为 20 %～50 % ；合并大血管 损伤者高达 70 %以上 近期死亡的主要原因是出血 严重肝外伤的诊断标准 评估标准尚未统一 但美国创伤外科学会(AAST) 1994 年提出肝外伤分级法是迄今最为详细 ，被公认为是评估肝外伤严重程度最可靠的分级方法。 此法分为 VI 级 ，Ⅰ ~II 级为轻型 ， Ⅲ ~ Ⅵ级为重型或复杂的肝损伤 严重肝外伤的诊断标准 （1）AAST肝外伤分级法 Ⅰ　血肿 被膜下，局限，表面积＜１０％ 　　裂伤 被膜撕裂，无出血，深度＜１cm Ⅱ　血肿 被膜下，局限，表面积10%~50% 裂伤 被膜撕裂，有活动出血，深度1～3cm，长度＜１０cm Ⅲ 血肿 被膜下，血肿范围＞５０％或广泛性；被膜下血肿破裂伴活动出血；间质内血肿＞２cm或广泛性裂伤 深度＞３cm 严重肝外伤的诊断标准 Ⅳ 血肿 实质内血肿破裂伴活动出血裂伤 实质破裂累及50％以上的肝叶 Ⅴ 裂伤 实质破裂累及50％以上的肝叶血管性 近肝的静脉损伤，如肝后的下腔静脉与肝静脉主干 Ⅵ 血管性 肝血管撕裂 严重肝外伤的诊断标准 （2）国内分级方法 I 级 裂伤深度小于3cm II 级 伤及肝肝动脉,门静脉,肝管的2~3级分支 III 级 中央区伤,伤及肝动脉,门静脉,肝总管或其一级分支 新的观念与技术 (1)积极手术→积极非手术 诊断明确的肝外伤 ,传统的治疗原则是积极手术。 自从 80 年代以来 ,随着对肝外伤治疗经验的提高及高质量CT的应用 ,主张对循环稳定的闭合性肝外伤采用非手术治疗 ,这是肝外伤治疗的重要进展之一。 新的观念与技术 (2)规则性（解剖性）肝切除→清创性肝切除 规则性（解剖性）肝切除术治疗肝外伤60 ~70 年代曾风行一时。但在严重创伤、低血容量休克情况下行规则性肝切除术的病死率高达 50 %左右，因此多数人主张应严加控制 ,而改为清创性肝切除术 。 新的观念与技术 (3)关于控制损伤(damage control)概念 控制损伤过程由三个阶段组成:(1)控制损伤:即首次手术尽快控制出血和污染 ,暂时关闭腹腔 ,终止手术; (2) 恢复生理功能:即在 ICU 纠正休克、酸中毒、低体温和凝血障碍等生理功能紊乱;(3)计划再手术 肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。但其目的和方法也已不同。 新