国小健康检查申请书.doc

彰化縣立和群國民中學 年度公教人員健康檢查申請書 申請日期： 年 月 日 申 請 人 姓名 職稱 身分證號 出生日期 年 月 日；迄上年度12月31日止已滿 足歲 健 檢 資 料 上年度參加健康檢查紀錄 □ 上年度未以公假補助方式參加健檢。 □ 上年度曾核予公假補助參加健檢。（不得申請） □ 上年度曾核准以補助方式參加健檢，但因故未實施，原因如下：（請簡明敘述原因） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本次健康檢查申請方式 健檢方式 預定健檢日期及實施健檢醫療院所 □滿40足歲以上公費補助及公假課務自理。 □滿40足歲以上公費補助及公餘時間健檢。 　 　年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　　　　　　 注 意 事 項 一、申請健檢對象為本校年滿40足歲以上編制內正式公教人員為限。 (不含代理教師；年度內留職停薪者於復職後始得申請健康檢查補助)。 二、核定於年度內退休人員，仍得列為受檢對象，惟應於退休生效日前完成受檢。 三、自行覓妥合法設立之公私立醫療院所排定檢查，本項健康檢查費用以每2年補 助1次為限。 四、符合申請補助者應於完成健康檢查後1個月內(至遲並應於當年度10月30日前送人事室辦理)，檢附公私立醫療院所之健檢繳費收據正本（須有健康檢查之註記）申請補助，並於每人3,500元之額度內覈實給予補助，超出3,500元部分應由受檢人自行負擔，不足3,500元者覈實報銷(請領補助費以1次為限，不得分次請領)。 五、參加健康檢查人員得以公假登記，並以1天(1次)為限，且教師課務自理，公務員以不影響公務為限，並依請假程序另填寫請假單送核。 人事室審核 校長批示 ?符合滿40足歲以上公費(補助)公假規定，受檢人員須事 先向人事室提出公假申請，並以1天(1次)為限，受檢人 員以不影響公務或教學為原則(教師課務自理)，並經機 關首長同意，辦妥請假手續後方得前往檢查。 ?於完成健檢後1個月內，檢附公私立醫療院所之健檢繳 費收據正本（須有健康檢查之註記）依規定填寫申請書 送人事室辦理補助事宜。 ?不符規定，原因如下： ○ 非適用對象。 ○ 上年度已登記參加健康檢查有案。 ○ 其他： 彰化縣立和群國民中學 年度公教人員健康檢查補助費申請表 憑證編號 預算科目 金額 用途說明 仟 佰 拾 元 健康檢查補助 教職員各項補助-用人費用-福利費-傷病醫藥費 3 5 0 0 申請人姓名 出生日期 年 月 日 職稱 檢查日期 年 月 日 健檢醫療院所 請領金額 新台幣 參 仟 伍 佰 元整 茲 領 到 彰化縣立和群國民中學 年度健康檢查補助費新台幣 參 仟 伍 佰 元整。 此據 具領人： （簽名並蓋章） 年 月 日 人 事 室 會 計 室 校　　長 醫院健檢繳費收據正本黏貼處 附註：健康檢查收據需具檢查細目、姓名、日期，檢查院所之戳章(印)者，始符合補助。