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江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表再次鉴定编号扬州市第号申请方职工单位双方在内打钩职工姓名联系人邮政编码联系电话手机固话联系地址单位名称联系人邮政编码联系电话手机固话联系地址申请鉴定类型请在内打劳动功能障碍程度鉴定生活自理障碍程度鉴定收到复核鉴定结论日期年月日再次鉴定申请日期年月日注意事项填表请用钢笔签字笔字迹工整申请人应准确规范填写工伤职工劳动能力鉴定申请表各项信息工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介填写的伤情部位应与认定工伤决定书载明的伤情部位一致申请人应准确填写联系方式地址
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
再次鉴定编号：扬州市（201 ）第 号
申 请 方：□ 职工 □ 单位 □ 双方 （在□内打钩）
职工姓名：
联系人： 邮政编码：
联系电话：（手机） （固话） —
联系地址：
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