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期服之慢性病人法自就者期服之慢性病人法自就者用行不便原因或病情形述洋船或航船舶船出海作期服船公司出海日期返日期法自就本人因期服之慢性病人因下列特殊情行不便原因或病情形述洋船或航船舶船出海作期服船公司出海日期返日期法自就同意委本人之向述病情由依定是否再相同方特立此致院所名或章立人身分名或章出生日期名或章受人身分名或章中民年月日就日期院所填
長期服藥之慢性病人無法親自就醫者
長期服藥之慢性病人無法親自就醫者 適用
□行動不便
(原因或傷病情形簡述: )
□遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間
(服務船公司: 出海日期: 預訂返國日期: )
無法親自就醫
本人 因屬須長期服藥之慢性病人，因下列特殊情況
□行動不便
(原因或傷病情形簡述: )
□遠洋漁船或國際航線船舶船員，出海作業期間
(服務
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